创伤性椎基底动脉假性动脉瘤：CT血管成像的诊断陷阱与法医学意义——两例报告分析

《Emergency Radiology》：Traumatic vertebrobasilar pseudoaneurysms: diagnostic pitfalls on CT angiography with forensic implications — two case reports

本推荐语旨在介绍一项针对创伤性椎基底动脉假性动脉瘤诊断挑战的研究。研究人员通过两例致命性孤立性创伤性蛛网膜下腔出血（iTSAH）案例，深入探讨了标准CTA（CT血管成像）因技术局限性和低临床怀疑度而漏诊或误诊此类病变的问题。研究采用优化薄层CTA（0.5-mm）结合三维后处理技术，成功识别出小脑后下动脉（PICA）和椎动脉（VA）V4段假性动脉瘤，并经组织病理学证实。该研究强调了优化CTA协议、结合法医尸检在准确区分创伤性假性动脉瘤与真性动脉瘤中的关键作用，对避免将凶杀误判为自然死亡具有重大法医学意义。

　　

在急诊放射学和法医学领域，创伤性椎基底动脉假性动脉瘤是一种罕见但极具致命性的血管损伤，通常由头部钝性外伤引起。这类损伤可能表现为孤立性创伤性蛛网膜下腔出血（iTSAH），即不伴有颅骨骨折或明显外部创伤的蛛网膜下腔出血，这给临床诊断带来了巨大挑战。计算机断层扫描血管成像（CTA）作为急诊环境下首选的诊断工具，其敏感性却因后颅窝伪影、血管迂曲及细微血管病变等因素而受限。误诊为“自发性”真性动脉瘤破裂或完全漏诊血管损伤，不仅会导致严重的医疗错误，还可能引发法医学上的误判，例如将本应归类为凶杀的案件错误地认定为自然死亡。尽管影像学与病理学的对照对于明确诊断至关重要，但记录这种对照关系的法医学iTSAH案例文献仍然十分匮乏。

针对上述问题，研究人员在《Emergency Radiology》上发表了一项案例研究，通过呈现两例因头部多次击打导致的致命性iTSAH案例，深入探讨了CTA在诊断创伤性椎基底动脉假性动脉瘤中的局限性及其法医学意义。

为开展研究，作者主要应用了几项关键技术方法。研究基于两例有明确外伤史（头部多次击打）的死亡案例。诊断核心依赖于活体计算机断层扫描血管成像（CTA）和死后计算机断层扫描（PMCT），并特别对比了不同层厚（5-mm, 2-mm, 0.5-mm, 0.2-mm）的CTA图像重建效果，辅以三维虚拟渲染技术（VRT）进行后处理。确诊的金标准是系统的法医尸检，包括宏观检查（如盐水注射验证血管渗漏）和组织病理学分析（采用H&E染色、EMG染色、PTAH染色等多种染色方法评估血管壁结构）。

Case 1: missed PICA pseudoaneurysm on thick-slice CTA（案例1：厚层CTA漏诊PICA假性动脉瘤）

本例涉及一名50多岁男性，在头部多次遭受拳击后倒地，59小时后死亡。脑部CT显示基底池大量蛛网膜下腔出血（SAH）并伴有脑室内出血（IVH），但无颅骨骨折。初始的5毫米层厚CTA未能发现出血源。

事后对0.5毫米薄层CTA的回顾性分析显示，左侧小脑后下动脉（PICA）近端存在局灶性扩张，该发现在厚层图像上被掩盖。尸检和组织学检查证实为创伤性假性动脉瘤伴透壁破裂，可见纤维蛋白沉积，但内弹力层完整。

该案例表明，常规CTA存在基本局限性，优化采集参数（如使用薄层扫描）至关重要。

Case 2: misdiagnosed a VA pseudoaneurysm as a true aneurysm（案例2：将VA假性动脉瘤误诊为真性动脉瘤）

本例涉及一名40多岁男性，在饮酒后发生争执时头部多次遭拳击，出现心脏骤停，经持续复苏54小时后死亡。初始CT显示基底池大量SAH伴IVH，无颅骨骨折。

CTA（2毫米层厚）显示左侧椎动脉（VA）V4段中段有一处局灶性外凸，临床初步解读为破裂的真性动脉瘤，死亡证明险些被签发为“自然死亡”。鉴于有遭受袭击的历史，法医启动了调查。尸检发现左侧椎动脉有一处0.7厘米的纵向撕裂，盐水注射证实有渗漏。组织学检查确认血管壁完全破裂，伴有纤维蛋白沉积和急性炎症，但无预先存在的血管疾病证据。

该案例强调了在缺乏法医学背景的情况下解读影像学的风险。

研究的讨论部分对上述发现进行了归纳和深化。案例1揭示了常规CTA的基本局限性，即厚层采集（5毫米）可能掩盖细微病变，而薄层重建（0.5毫米）结合三维后处理（VRT）则能有效提高检出率。这支持了先前的研究结果，即与数字减影血管造影（DSA）相比，CTA诊断钝性脑血管损伤的汇总敏感性为64%，特异性为95%。美国放射学会（ACR）指南建议，评估血管区域时，重建层厚应不超过1.5毫米，以最大化诊断效能。本研究结果强化了薄层CTA结合三维后处理对于检测后循环细微假性动脉瘤的关键作用。

案例2则强调了将影像学解读与法医学背景紧密结合的重要性。无颅骨骨折的基底池SAH和CTA上的外凸性病变，易导致临床误诊为自发性动脉瘤破裂。尸检发现的椎动脉纵向撕裂和组织病理学提供的创伤确凿证据，与之前关于创伤性血管损伤的报告一致。这既说明了颅内假性动脉瘤缺乏特征性的影像学表现，也凸显了法医尸检在避免错误分类死亡原因和方式中不可或缺的作用。准确区分创伤性假性动脉瘤和真性动脉瘤至关重要，它直接影响临床决策、法医学分类和责任认定。

此外，讨论还提及了死后CT血管成像（PMCTA）的潜在价值。虽然未在本研究案例中应用，但PMCTA被提议作为活体影像不可用时的一种有价值的辅助手段。先前研究支持其在检测标准尸检可能漏诊的血管病变方面的效用，特别是在颅底或后颅窝等解剖复杂区域。PMCTA提供了一种侵入性较小的血管病理学可视化方法，可能提高诊断准确性。未来的研究应评估其整合到疑似血管损伤的法医学鉴定流程中的价值。

综上所述，这项研究通过两个详实的案例证明，优化的CTA协议（特别是薄层扫描和三维后处理）、谨慎的影像学解读以及与法医病理学的紧密结合，对于可靠诊断致命性创伤性SAH至关重要。研究不仅揭示了标准CTA在诊断椎基底动脉假性动脉瘤方面的陷阱，更重要的是强调了多学科协作在准确判定死因、明晰法律责任方面的深远意义，为防止将创伤性死亡误判为自然死亡提供了重要的实践指导。