现代动脉粥样硬化与血栓形成：内科学视角下的新挑战与前沿展望

《Internal and Emergency Medicine》：Atherosclerosis and thrombosis in the modern era: an internal medicine perspective on emerging challenges

本刊特邀编辑Pasquale Pignatelli教授团队围绕动脉粥样硬化与血栓形成的病理机制展开深度述评，系统阐述了肠道源性低度内毒素血症、脂蛋白(a)[Lp(a)]残留风险、代谢相关脂肪肝病(MASLD)等新兴危险因素，为精准抗栓治疗策略的制定提供了内科学视角下的前沿见解。

　　

在当今全球范围内，动脉粥样硬化与血栓形成仍然是导致心血管疾病发病和死亡的主要原因。尽管现代医学在诊断和治疗方面取得了显著进展，但残余心血管风险依然存在，许多患者的临床管理仍面临巨大挑战。动脉粥样硬化是一种复杂的多因素疾病，其发生发展涉及遗传、代谢、免疫和环境因素的复杂相互作用。同样，静脉血栓栓塞症的复发风险预测和抗凝治疗策略选择也缺乏精确的工具和标准。这些未满足的临床需求促使医学界不断探索新的发病机制和治疗靶点。

《Internal and Emergency Medicine》期刊近期发表的这篇编辑综述，从内科学视角系统梳理了动脉粥样硬化与血栓形成领域的最新进展和未来方向。文章由意大利罗马萨皮恩扎大学的Pasquale Pignatelli教授领衔完成，旨在为临床医生和研究人员提供这一领域的全面概览。

研究人员通过文献综述和临床实践分析，系统评估了当前动脉粥样硬化与血栓形成研究的关键问题。他们重点关注了新兴的致病机制、残留心血管风险因素以及临床管理中的挑战。研究方法包括对近期高质量研究的批判性评价、临床经验的总结以及对未来研究方向的展望。特别关注了分子机制研究、流行病学数据分析和临床治疗策略的整合。

动脉粥样硬化

近年来的研究揭示了动脉粥样硬化发生发展的新机制。除了传统的危险因素外，肠道微生物群失调导致的低度内毒素血症日益受到关注。研究表明，肠道通透性增加会导致循环脂多糖(LPS)水平升高，而LPS已被发现在动脉粥样硬化斑块中积聚，并通过激活炎症通路加速斑块形成。这一发现为理解肠道-血管轴在动脉粥样硬化中的作用提供了新视角。

脂蛋白(a)[Lp(a)]被认为是残余心血管风险的重要影响因素。大规模流行病学、全基因组关联研究和孟德尔随机化分析均支持Lp(a)升高与动脉粥样硬化性心血管疾病之间的因果关系。目前，抑制肝脏载脂蛋白(a)合成的新型药物正在临床试验中，可能为降低Lp(a)相关风险提供新选择。识别需要筛查Lp(a)的患者群体对于早期干预至关重要。

代谢因素在动脉粥样硬化中的作用也日益明确。新近重新分类的代谢相关脂肪肝病(MASLD，原非酒精性脂肪肝病，NAFLD)包含多种与心血管风险相关的病理状态。然而，不同类型脂肪变性与心血管风险的具体关联尚不清楚，且目前仅有一种抗纤维化药物被证明有效，这给临床管理带来挑战。

环境因素如空气污染物也通过多种途径促进动脉粥样硬化斑块的发展。这些新发现的风险因素强调了需要更深入了解疾病机制，以便根据患者特征定制抗栓治疗策略。

静脉血栓栓塞

目前已知的血栓形成风险因素无法解释大多数血栓事件，且难以有效预测血栓复发风险。识别新的血栓形成风险决定因素，包括遗传易感性、免疫系统失调和可能增加血栓风险的药物治疗，有助于开发更精确的风险分层工具和靶向预防策略。

临床实践中使用的许多风险评分模型预测价值有限或缺乏外部验证，这使得高危患者的识别变得困难，延长抗凝治疗的决定往往仅基于临床判断。在特定临床情况下，如实体瘤和血液肿瘤、严重肥胖、轻中度血小板减少症等患者中，口服抗凝药的使用仍面临挑战，关于最佳抗凝药物选择、疗程和强度的证据不足。

结论与未来方向

动脉粥样硬化与血栓形成是复杂的多因素血管疾病，显著贡献于全球心血管发病率和死亡率。遗传、免疫、代谢和环境因素之间的复杂相互作用为制定有效的预防和管理策略带来重大挑战，这也是当前医疗疗法下残余风险不容忽视的原因。

内科学专家在日常临床实践中管理许多这类患者，面临着未明确领域的临床和治疗挑战。本专题合集的推出正是基于上述证据缺乏和不确定性，旨在为这一复杂主题的现有知识增添新的高质量证据。

该综述的重要意义在于系统梳理了动脉粥样硬化与血栓形成领域的最新进展，指出了当前临床实践中的关键问题，并为未来研究指明了方向。特别是对新兴风险因素如肠道微生物群-血管轴、Lp(a)残留风险、MASLD与心血管疾病的关联等内容的深入讨论，为精准医学在这一领域的应用提供了理论基础。对静脉血栓栓塞风险分层和抗凝治疗个体化的探讨，则直接针对临床实践中的难点问题，具有重要的指导价值。

随着精准医学理念的深入，基于患者特定风险特征的个体化治疗策略将成为未来研究方向。新型生物标志物的发现、风险预测模型的优化以及靶向治疗药物的开发，有望进一步降低动脉粥样硬化与血栓形成相关的心血管疾病负担。内科学医生作为患者管理的主要协调者，在这一进程中扮演着关键角色，需要不断更新知识，将最新研究成果转化为临床实践。