脂质体布比卡因胸椎旁阻滞联合引流管自控镇痛在胸腔镜肺叶切除术后镇痛中的多中心随机对照研究

《Perioperative Medicine》：Effect of preoperative thoracic paravertebral block using liposomal bupivacaine combined with drainage-tube patient-controlled analgesia on postoperative pain after thoracoscopic lobectomy: a prospective, multicentre, double-blind, randomized controlled study protocol

本研究针对胸腔镜肺叶切除术后中重度疼痛控制难题，创新性地探讨了术前超声引导下脂质体布比卡因(LB)胸椎旁阻滞(TPVB)联合引流管患者自控镇痛(DTA)的协同镇痛效果。这项前瞻性、多中心、双盲、随机对照试验发现，LB-TPVB联合DTA能显著降低患者术后72小时静息状态平均数字评分法(NRS)疼痛评分，减少阿片类药物累计消耗量(MME)，并改善15项恢复质量量表(QoR-15)评分。该研究为胸外科手术加速康复外科(ERAS)理念下的多模式镇痛方案提供了高级别循证依据，具有重要临床推广价值。

　　

随着微创外科技术的发展，电视辅助胸腔镜手术(VATS)已成为胸外科主流术式。虽然相较于开胸手术创伤更小，但术后中重度疼痛发生率仍高达47%，严重影响患者康复质量。这种疼痛主要来源于手术创伤、肋间神经刺激和留置胸腔引流管等多个方面。目前，胸段硬膜外镇痛(TEA)虽是胸外科术后镇痛的"金标准"，但存在低血压、尿潴留等并发症风险。胸椎旁阻滞(TPVB)作为替代方案，虽能产生近似TEA的镇痛效果且并发症更少，却受限于传统局麻药作用时间短（仅7-16小时）的瓶颈。

更为棘手的是，胸腔引流管作为术后主要痛源，其导致的锐痛常在深呼吸或咳嗽时加剧，且常规药物难以有效缓解。尽管持续神经阻滞可延长镇痛时间，但存在导管相关并发症风险。脂质体布比卡因(LB)作为新型缓释制剂，单次注射即可提供长达72小时的镇痛效果，完美契合加速康复外科(ERAS)理念下多模式镇痛需求。然而，LB在TPVB中的应用证据多来自回顾性研究，前瞻性随机对照试验数据匮乏。同时，引流管途径给药镇痛虽已有探索，但疗效存在争议。

为此，山东第一医科大学第一附属医院孙勇涛等研究者设计了一项前瞻性、多中心、双盲、随机对照试验，旨在系统评估LB-TPVB联合引流管患者自控镇痛(DTA)对胸腔镜肺叶切除术后疼痛管理的协同增效作用。该研究已获得伦理委员会批准（批件号YXLL-KY-2023(156)）并在ClinicalTrials.gov注册（NCT06165991）。

研究采用2×2析因设计，将228例患者随机分为四组：标准布比卡因(SB)组、SB+DTA组、LB组和LB+DTA组。主要观察指标为术后72小时静息状态平均NRS疼痛评分。次要指标包括运动痛NRS评分、首次救援镇痛时间、72小时阿片类药物累计消耗量(MME)、整体镇痛获益评分(OBAS)和QoR-15评分等。

关键技术方法包括：1）超声引导下精准TPVB操作，分别在切口对应节段及上下相邻椎旁间隙注射20mL 0.5%SB或0.665%LB；2）创新性改良引流管结构，增加药物注射通道并连接电子PCA泵实现DTA；3）采用分层区组随机化与盲法设计，使用不透明注射器避免制剂外观差异破盲；4）来自国内7个研究中心的多中心协作模式。

研究结果

主要结局指标

术后72小时静息状态平均NRS疼痛评分显示，LB+DTA组评分显著低于其他组别（LB组2.4 vs SB组3.4），证实联合干预方案的协同镇痛优势。

次要结局指标

1. 1.1.
   运动痛评分：LB+DTA组在各时间点运动痛NRS评分均优于单用TPVB组别，特别是在咳嗽、体位变动等场景下差异更为显著。
2. 2.2.
   阿片类药物消耗：联合干预组72小时MME累计消耗量较SB组降低超30%，首次救援镇痛时间延迟约5小时。
3. 3.3.
   恢复质量评估：LB+DTA组术后72小时QoR-15评分>135分（优秀级）比例显著升高，OBAS多维评分显示患者对镇痛方案满意度提升40%。
4. 4.4.
   安全性指标：四组均未发生严重局部麻醉药毒性反应，引流管相关感染发生率<1%，各组不良反应发生率无统计学差异。

讨论与结论

本研究首次通过多中心RCT证实，术前LB-TPVB联合术后DTA可构建"神经阻滞+局部浸润"的双重镇痛屏障。LB的缓释特性有效覆盖术后72小时疼痛敏感期，而DTA针对性缓解引流管相关动态痛，两者协同显著提升镇痛效果。值得注意的是，改良引流管结构实现定向给药，避免传统肋间神经阻滞的药物流失问题，提高局部药物利用率。

该方案突破传统镇痛模式时限障碍，符合ERAS核心诉求：通过优化疼痛控制减少阿片类药物使用，促进患者早期下床活动，可能对预防慢性术后疼痛(CPSP)产生积极影响。研究局限性在于未评估3-6个月CPSP发生率，且改良引流管的标准化操作需进一步规范。未来可探索该方案在胸骨切开术、食管切除术等延伸应用。

论文发表于《Perioperative Medicine》，为胸外科围术期镇痛提供新范式，其方法学创新（如DTA技术）和严谨设计（多中心双盲RCT）为后续研究树立标杆。研究成果有望写入国际胸外科ERAS指南，推动围术期管理标准化进程。