综述：印度癌症筛查参与度低：乳腺癌和宫颈癌项目的范围综述

《BMC Cancer》：Low participation in cancer screening in India: a scoping review of breast and cervical cancer programs

本综述系统评估了印度乳腺癌和宫颈癌筛查项目的实施现状，揭示了筛查工作在地理分布上不均衡、报告数据缺乏统一性等核心挑战。文章强调了社区参与、任务转移（task shifting）以及将筛查与现有卫生服务整合的重要性，并为资源有限的中低收入国家（LMICs）制定有效的癌症早期检测计划提供了关键见解。

　　

引言

印度正面临着日益加重的乳腺癌和宫颈癌负担，这两种癌症占该国所有癌症病例的三分之一以上。据GLOBOCAN 2020数据估计，印度乳腺癌新发病例为178,361例，死亡90,408例；宫颈癌新发病例为123,907例，死亡77,348例。过去二十年间，宫颈癌发病率在城市化地区稳步下降，而乳腺癌发病率则在年轻城市女性中持续上升。早期检测和及时治疗被证实可降低癌症相关死亡负担，但印度癌症筛查仍以机会性筛查为主，导致多数病例诊断时已属晚期。印度政府于2016年推出了针对乳腺癌、宫颈癌和口腔癌的国家筛查计划操作框架，但全国范围内的参与度仍然很低，总体筛查率低于2%（根据全国家庭健康调查-5数据）。由于卫生事务属各邦管辖，各邦根据中央政府指导方针制定和实施自身计划，加之各地区癌症中心、三级护理中心和非政府组织（NGOs）的参与，使得印度的癌症筛查工作呈现碎片化状态。因此，本范围综述旨在记录和分析印度乳腺癌和宫颈癌筛查项目的现状、方法、障碍及解决方案。

方法

本综述遵循系统评价和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）指南，系统检索了PubMed、Embase、Scopus、CINAHL、Web of Science和Google Scholar六个数据库，并审查了国家卫生使命（NHM）网站上的政府报告，以捕捉未在同行评审文献中发表的筛查工作。检索时间范围为2016年至2023年，但因其高度相关性，纳入了5篇2015年的研究。纳入标准包括在印度进行的原始研究，涉及乳腺癌和宫颈癌的筛查和早期检测方法，如临床乳房检查（CBE）、 mammography、醋酸视觉检查法（VIA）、巴氏涂片（Pap smear）和HPV检测。排除标准包括非乳腺癌和宫颈癌的筛查研究、综述、评论以及仅涉及知识、态度和实践（KAP）而无筛查结果描述的研究。最终纳入59篇同行评审文章，描述了57个筛查项目。

结果

纳入研究特征

共检索到2688篇文章，经筛选后纳入59篇，涉及57个筛查项目。其中，43项研究专注于宫颈癌筛查，9项专注于乳腺癌筛查，7项同时涉及两种癌症。筛查方法上，81%的乳腺癌筛查项目使用CBE，48%的宫颈癌筛查项目使用VIA，38%使用巴氏涂片。40%的研究在农村地区实施，其中一项包括部落人群。地理分布上，筛查项目主要集中在马哈拉施特拉邦（23.4%）、德里（12.5%）、泰米尔纳德邦（9.4%）和卡纳塔克邦（7.8%），而北方邦、拉贾斯坦邦和喀拉拉邦各占3.1%，其他邦则更少。

筛查策略与社区外展

40%的研究记录了将筛查任务转移给社区卫生工作者（CHWs）或护士的策略。所有项目都强调将癌症筛查与农村现有卫生服务整合的必要性，以及系统随访的关键作用。大多数研究侧重于提高社区对筛查的需求和参与度，但26.3%的项目专注于提供创新方法和可行解决方案以改善社区层面的筛查服务。外展形式多样，46%为基于人群的筛查，31%为医院为基础，23%为混合模式。社区项目利用初级卫生中心、学校、宗教中心等场所，并借助移动筛查车和移动健康（mHealth）技术扩大覆盖范围。

筛查与早期检测方法

宫颈癌筛查

在50项实施宫颈癌筛查的研究中，VIA是最常用的方法（48%），其阳性率在基于人群的研究中从2.8%到28%不等。使用6倍放大镜可提高VIA的敏感性。7项研究使用HPV检测，阳性率在3.2%至12.6%之间，自我采样与医护人员采集样本的效果相当，且接受度更高。19项研究使用巴氏涂片，其在社区环境中的阳性率为3.7%至15.8%，而在三级护理中心的妇科部门则高达50-96%。创新方法包括使用卫生巾进行HPV采样、叶酸受体介导的染色液检测和智能阴道镜的应用。针对HIV感染女性的筛查显示高阳性率，因此部分项目采用了“筛查即治疗”或“筛查、检测、治疗”策略。

乳腺癌筛查

所有乳腺癌筛查计划都结合社区教育活动和CBE。一项研究使用数字乳腺X线摄影（mammography），另一项使用手持式光学设备（iBreastExam）。CBE的筛查阳性率在0.55%至15%之间，癌症检出率在基于人群的项目中为0.02%至2.8%。iBreastExam显示出比CBE更高的敏感性（84% vs 65%）。

筛查参与度

仅18%的宫颈癌筛查研究和44.5%的乳腺癌筛查研究记录了参与度百分比。宫颈癌筛查参与度在9%至93%之间，多数在40%-60%；乳腺癌筛查参与度在10%至94%之间，多数超过60%。教育和意识活动能提高参与度，但对检查的恐惧、误解和筛查的侵入性仍是主要障碍。

政府筛查项目的报告

各邦政府的国家非传染性疾病预防与控制计划（NP-NCD）向国家卫生使命报告进展，但这些报告在指标和术语上缺乏统一性，覆盖率的报告也极不完整，许多报告未区分口腔癌、乳腺癌和宫颈癌的筛查数据，给监测和比较带来困难。仅有少数邦（如安得拉邦、喀拉拉邦、卡纳塔克邦）提供了较全面的数据报告范例。

障碍与促进因素

筛查参与的主要障碍包括女性教育程度低、社会经济地位低、对检查的恐惧、缺乏交通以及服务质量欠佳。促进因素包括年轻、癌症家族史、较高社会经济地位、医疗保险覆盖、财政激励、低成本筛查方法（如VIA）、训练有素的工作人员和社区参与。

讨论

本综述揭示了印度乳腺癌和宫颈癌筛查项目主要集中在GDP较高的邦，而北部、东北部和中部邦以及卫生指标较低的“抱负邦”项目稀少。现有文献缺乏统一的监测和评估指标。尽管研究广泛记录了提高女性参与度的举措，但关注通过创新方法提供低成本、贴近家庭的筛查服务解决方案的研究较少。印度可借鉴其他中低收入国家（如撒哈拉以南非洲国家、中美洲国家）的经验和世界卫生组织（WHO）的全球倡议，以改善筛查服务的提供和覆盖。任务转移和共享、利用自我采样进行低成本HPV检测、加强诊断设施和转诊路径、探索使用便携式超声等点-of-care分流工具以及引入患者导航员等都是值得探索的方向。此外，建立使用标准指标（如WHO宫颈癌消除倡议推荐的指标）的统一报告平台对于有效监测和评估项目、为政策提供信息至关重要。

结论

印度的筛查工作在地理上分布不均，且缺乏统一的监测和评估。文献广泛关注于提高需求，但对改善服务提供的创新解决方案关注不足。未来的努力方向应包括通过任务转移、利用技术创新、统一数据报告以及从其他中低收入国家的成功经验中学习，来加强卫生系统，从而实现更公平、有效的癌症筛查覆盖，最终减轻印度的乳腺癌和宫颈癌负担。