基本医疗保险对中国慢阻肺疾病管理的影响：基于国家"幸福呼吸"计划的横断面研究

《BMC Medicine》：The association between basic medical insurance and the management of chronic obstructive pulmonary disease in China: a cross-sectional study based on the national “Happy Breathing” Programme

本研究针对中国慢性阻塞性肺疾病(COPD)管理面临的挑战，通过分析全国"幸福呼吸"计划8841例患者数据，探讨基本医疗保险与COPD诊疗级联各环节的关联。研究发现，虽然医疗保险覆盖率高达98.7%，但其与COPD管理各环节的关联有限，仅诊断环节呈现适度正相关。研究强调需优化保险设计、整合公共卫生干预与临床服务，为改善COPD管理效果和公平性提供重要政策启示。

　　

在中国，慢性阻塞性肺疾病(COPD)已成为严重的公共卫生问题，每年导致约90万人死亡，占全球COPD死亡总数的三分之一。随着空气污染加剧、吸烟率高企等因素的影响，中国COPD患者数量在2019年已达4516万例，且预计未来25年内新增病例和死亡人数将增长1.5倍。面对这一严峻挑战，中国建立了覆盖率达98%的基本医疗保险体系，旨在降低居民就医经济负担。然而，这一以临床治疗为导向的保险制度是否真正改善了COPD等慢性病的全程管理，仍缺乏充分证据。

为填补这一研究空白，由余依雯等研究人员组成的团队在《BMC Medicine》上发表了题为"基本医疗保险与中国慢性阻塞性肺疾病管理的关联：基于国家'幸福呼吸'计划的横断面研究"的论文。该研究利用2018-2023年国家"幸福呼吸"计划数据，首次系统评估了基本医疗保险与COPD诊疗级联各环节的关联，为优化保险政策、提升COPD管理水平提供了重要实证依据。

研究方法上，团队采用了横断面研究设计，纳入来自全国22个地区的8841例COPD患者数据。研究运用区域固定效应模型和改良泊松回归，评估了保险状态与COPD诊疗级联各步骤的关联，包括：(1)是否接受过肺功能检查(PFT)；(2)是否曾被诊断为COPD；(3)是否正在接受COPD治疗；(4)疾病是否达到控制标准。研究还进行了按年龄、性别、职业和居住地等因素的分层分析，以探讨不同人群中的关联差异。

患者特征与保险覆盖情况

研究纳入了8841例COPD患者，中位年龄73岁，女性占24.9%。保险覆盖率高达98.7%，其中83.1%参加城乡居民基本医疗保险(URRBMI)，15.6%参加城镇职工基本医疗保险(UEBMI)，仅1.3%无保险。不同保险类型患者在人口学特征方面存在显著差异，UEBMI参保者中男性比例更高(83.4%)，受教育水平更高(26.1%为高中及以上)，且更多居住在城市地区(73.4%)。

COPD诊疗级联各环节完成情况

数据分析显示，COPD诊疗级联各环节完成率普遍较低。总体而言，仅20.0%的患者接受过肺功能检查，13.7%被确诊，11.6%接受治疗，6.2%达到控制标准(无重度急性加重)。不同保险类型患者在各环节的表现存在明显差异，UEBMI参保者的级联完成情况最佳，URRBMI参保者次之，无保险者最差。

保险与诊疗级联的关联分析

多因素分析结果显示，保险状态与大多数COPD诊疗级联环节无显著关联。唯一例外的是诊断环节：与无保险者相比，URRBMI和UEBMI参保者确诊COPD的可能性分别增加2.20倍和2.32倍。令人意外的是，在治疗环节，UEBMI参保者接受标准化治疗的可能性反而比无保险者低26.6%(RR=0.73)。

分层分析与政策影响

分层分析发现，居住地对保险与检查环节的关联具有修饰作用：在农村地区，有保险者接受肺功能检查的可能性高于无保险者；而在城市地区，这一关联则相反。此外，研究还发现，在已将COPD门诊治疗纳入报销目录的地区，保险与治疗环节的负相关关系消失，表明政策设计对保险效果具有重要影响。

未满足的需求分布

数据分析揭示了COPD管理中各环节存在的巨大未满足需求。未接受肺功能检查是最大的缺口，特别是在URRBMI参保者中达82.0%。其次是诊断环节的未满足需求，随后是疾病控制环节。这些数据凸显了当前COPD管理系统中存在的严重断层。

本研究通过严谨的实证分析揭示了当前基本医疗保险在COPD管理中的局限性。虽然保险覆盖率接近 universal，但其对改善COPD全程管理的作用有限。这一发现挑战了单纯扩大保险覆盖就能自动改善慢性病管理的假设，强调了需要从"保治疗"向"保健康"转变的政策思路。

研究结果对推进"健康中国"战略具有重要启示。首先，需要优化保险设计，将肺功能检查等预防性服务纳入报销范围，扭转重治疗、轻预防的激励导向。其次，应加强基层医疗机构的肺功能检查设备配置，目前社区医疗卫生中心和乡镇卫生院的设备配置率分别仅为18.6%和6.4%，这严重制约了早期诊断。第三，需要整合公共卫生干预与临床服务，将吸烟 cessation、疫苗接种等非药物治疗纳入保险覆盖范围。

此外，研究还揭示了区域政策不均衡带来的公平性问题。各地区的COPD门诊报销政策存在显著差异，导致患者获得治疗的机会不均等。这要求加强中央政府的统筹协调，推动政策标准化，减少地域间的不平等。

该研究的创新之处在于首次将"诊疗级联"框架应用于评估中国医疗保险对慢性病管理的影响，为相关领域研究提供了新范式。同时，研究基于全国性大样本数据，增强了结果的可靠性和推广价值。

然而，研究也存在一定局限性。由于部分最初选定的地区未参与"幸福呼吸"计划，最终样本仅包含22个地区，可能影响结果的全国代表性。此外，横断面设计无法评估保险影响的动态变化，未来需要纵向研究追踪长期关联。

总体而言，这项研究为优化中国基本医疗保险制度、提升COPD管理水平提供了重要科学依据。其发现不仅适用于COPD管理，对完善其他慢性病的保险政策也具有参考价值。在人口老龄化、慢性病负担加重的背景下，这项研究为推动医疗保险从"保疾病"向"保健康"转型提供了实证支持，对实现全民健康覆盖目标具有重要意义。