后稳定型与保留十字韧带型全膝关节置换术治疗合并膝反屈的骨关节炎患者：一项为期2年的对比分析

《BMC Musculoskeletal Disorders》：Posterior-stabilized vs cruciate-retaining TKA in osteoarthritic patients with genu recurvatum: a 2-year comparative analysis

本研究针对伴有术前膝反屈(GR>5°)的膝关节骨关节炎(OA)患者，比较了后稳定型(PS-TKA)与保留十字韧带型(CR-TKA)全膝关节置换术的疗效。结果显示，两种术式均能显著改善患者功能，但PS-TKA在术后2年展现出更优的屈曲活动度(ROM)和更低的GR复发率(9.5% vs 18.3%)，为伴有显著后侧松弛的膝反屈患者提供了更可靠的植入物选择。

　　

膝关节骨关节炎（Osteoarthritis, OA）是一种常见的退行性关节疾病，严重影响患者的生活质量。其中，一部分患者会伴有一种称为“膝反屈”（Genu Recurvatum, GR）的畸形，即膝关节能够过度伸直，超过正常的生理范围（通常定义为>5°）。这种畸形不仅加剧了关节的不稳定和疼痛，还给外科医生在进行全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）时带来了独特的挑战。面对这样的患者，一个核心的临床决策难题浮现出来：是选择保留患者自身后十字韧带（Posterior Cruciate Ligament, PCL）的CR-TKA术式，还是选择切除PCL并依靠假体自身的“立柱-凸轮”（post-cam）机制来提供稳定性的PS-TKA术式？这两种经典术式孰优孰劣，在伴有GR的OA患者群体中，其远期功能恢复和关节稳定性是否存在差异，此前缺乏明确的循证医学证据。

为了回答这一临床难题，Rui Sheng Wang、Jia Ying Lee、Lincoln Ming Han Liow等研究人员在《BMC Musculoskeletal Disorders》上发表了一项回顾性队列研究。他们聚焦于术前存在生理性GR（>5°）的OA患者，旨在比较CR-TKA与PS-TKA术后2年的临床效果。研究团队提出了一个零假设：两种术式在功能结局、GR复发率以及翻修率方面不存在显著差异。

为了验证这一假设，研究团队开展了一项单中心回顾性队列研究。他们筛选了2000年至2018年间在同一机构接受初次TKA的3960例患者，最终纳入了102例符合严格标准的膝OA伴GR>5°的患者。这些患者根据植入物类型被分为两组：60例接受了CR-TKA，42例接受了PS-TKA。所有手术均由经验丰富的骨科医生完成，值得注意的是，植入物的选择基于外科医生的常规偏好（两位医生只做PS-TKA，一位只做CR-TKA），这反映了真实的临床实践场景。研究的主要评估指标包括术前、术后6个月和术后2年的膝关节活动度（Range of Motion, ROM）以及国际膝关节协会评分（IKSS）、牛津膝关节评分（OKS）、健康调查简表（SF-36）等经过验证的功能评分。同时，他们也密切关注了GR的复发情况、并发症发生率以及因各种原因进行的翻修手术。

主要技术方法

本研究为回顾性队列研究，关键技术方法包括：1) 利用机构TKA登记库筛选2000-2018年间术前站立位侧位X线显示GR>5°的OA患者；2) 根据植入物类型（CR或PS）将102例合格患者分组；3) 由专科医生执行标准化的TKA手术，采用混合（测量截骨与间隙平衡）技术进行韧带平衡；4) 通过独立物理治疗师使用量角器在预设时间点评估ROM和GR复发（定义为过伸>5°）；5) 采用IKSS、OKS、SF-36等标准化问卷评估功能结局和患者满意度；6) 使用独立t检验、卡方检验等进行统计学比较。

研究结果

患者基线特征

两组患者在年龄、体重指数（BMI）、术前GR程度、ROM以及各项功能评分上均无统计学显著差异，表明两组具有可比性。

术后6个月结果

两组患者的GR畸形均得到显著矫正。PS-TKA组在末端屈曲角度（122.5° vs 110.0°; p=0.005）和总ROM（124.0° vs 110.5°; p=0.021）上显著优于CR-TKA组。在GR复发方面，CR-TKA组有2例（3.3%）复发，而PS-TKA组无复发（0例），差异具有统计学意义（p<0.001）。然而，在IKSS、OKS、SF-36评分及患者满意度方面，两组间未观察到显著差异。

术后2年结果

GR的矫正效果在PS-TKA组表现出更好的持久性，其平均矫正度显著高于CR-TKA组（6.0° vs 4.2°; p=0.044）。PS-TKA组的GR复发率（9.5%）仍显著低于CR-TKA组（18.3%）（p<0.001）。此外，PS-TKA组在末端屈曲角度上继续保持优势（124.0° vs 115.0°; p=0.023）。与6个月时结果一致，两组在IKSS、OKS、SF-36等患者报告的功能结局和满意度方面仍无显著差异。

并发症与翻修

整个研究队列的总并发症发生率为2.9%（3例患者），包括2例假体周围感染（1.9%）和1例术后僵硬需行麻醉下手法松解（0.9%）。CR-TKA组与PS-TKA组在并发症发生率和翻修率方面无显著差异。

结论与讨论

本研究得出结论：对于伴有术前GR的OA患者，CR-TKA和PS-TKA均能提供显著的功能改善和生活质量提升，是安全有效的治疗选择。然而，PS-TKA在生物力学上展现出特定优势，其术后2年的GR复发率显著更低，并且能获得更好的屈曲活动度。研究人员将PS-TKA的优越稳定性归因于其“立柱-凸轮”机制，该机制在膝关节伸直时能提供更可靠的前后向稳定性，从而更有效地抵抗过伸。相比之下，CR-TKA依赖于可能因长期OA而已松弛的PCL来维持稳定性，这可能解释了其较高的晚期GR复发率。

一个有趣的发现是，尽管PS-TKA在客观活动度和稳定性指标上更优，但这种优势并未转化为患者报告功能结局（如IKSS、OKS）或满意度的显著差异。这表明，患者对疗效的感知可能更侧重于疼痛缓解和整体功能改善，而对轻度的活动度差异或影像学上的GR复发不那么敏感。当然，这也可能意味着在2年的中期随访期内，GR的轻度复发尚未对功能产生明显影响。

研究的优势在于其针对了一个具有明确畸形（GR>5°）的特殊患者群体，并进行了中期随访，揭示了GR矫正效果随时间变化的趋势。其局限性包括非随机分组设计以及相对较小的样本量（尽管已是该特定人群中较大的研究之一）。

从临床实践的角度，本研究为外科医生的决策提供了重要参考。对于伴有显著GR，特别是存在后侧软组织松弛的患者，PS-TKA因其更可靠的伸直稳定性而可能成为更优选择。然而，最终植入物的选择仍应个体化，需综合考虑畸形的严重程度、术中所见的软组织状况以及外科医生的经验。这项研究填补了特定人群TKA疗效比较的证据空白，并强调了在追求最佳患者结局时，生物力学原理与个体化临床决策相结合的重要性。