无守门机制下基层糖尿病管理的健康效益探索：初级卫生保健连续性服务与医疗结果的关联研究

《BMC Primary Care》：Diabetes management at the grass-root level without gatekeeping: exploring the association between primary care seeking and health outcomes

在非守门员制度背景下，如何引导糖尿病患者利用初级卫生保健(PHC)并改善健康结局是重要课题。Sun等学者在《BMC Primary Care》发表研究，通过连续性照护(COC)指标分析中国玉环市3672名糖尿病患者数据，发现较高的初级卫生保健指数(PHCI)与降低住院率(OR=0.503)和医疗费用显著相关，但在血糖控制方面未显现显著改善。该研究为优化基层糖尿病管理策略提供了实证依据。

　　

随着全球糖尿病患病率的持续攀升，这一疾病已成为当今最重大的公共卫生挑战之一。据2022年统计，全球约有8.28亿成年人患有糖尿病，几乎是1990年报告数字的两倍。面对日益加重的糖尿病负担，世界各国医疗卫生系统承受着巨大压力。为应对这一挑战，世界卫生组织(WHO)强调初级卫生保健(PHC)是提供糖尿病个性化医疗干预最合适、最公平的框架。

引导糖尿病患者在初级卫生保健层面寻求医疗服务已成为全球公认的策略。在已建立守门人(gatekeeping)制度的国家，糖尿病患者的大多数基本医疗需求通常可以在初级卫生保健层面得到解决。守门人制度要求患者首先在初级卫生保健机构就诊，由家庭医生进行初步诊断和治疗，仅在必要时将患者转诊至更高级别的医疗机构。这种方法通常与家庭医生模式相结合，促进连续性照护(COC)，即家庭医生提供基本医疗和随访服务，同时监测患者的健康状况和生活方式行为。

然而，许多中低收入国家尚未建立完善的守门人制度。以中国为例，虽然基本医疗保险制度覆盖广泛，确保大多数居民能够获得基本医疗服务，但全国性的守门人制度尚未实施。患者通常可以绕过初级卫生保健机构，直接到二级或三级医院就诊，无需经过初级卫生保健提供者的初步筛查。在这种背景下，加强初级卫生保健机构的能力和吸引力已成为引导患者（特别是慢性病患者）在本地就医的关键政策杠杆。近年来，分级诊疗制度和扩大家庭医生签约服务等改革逐步提升了初级卫生保健服务能力。然而，这些努力是否有效引导糖尿病患者转向初级卫生保健机构仍不清楚。

现有研究考察了中国糖尿病患者的就医行为，通常使用连续性照护(COC)指数作为评估指标。虽然这些研究发现较高的COC与改善的健康结果相关，但很少有研究专门评估初级卫生保健机构在确保连续性方面的作用，或探讨患者在基层的实际就医偏好。鉴于初级卫生保健在慢性病管理中的核心作用，专门评估初级卫生保健层面的连续性可以更好地反映慢性病管理的有效性。

本研究在浙江省玉环市进行，该市为县级市，2024年人口约63.1万，人均GDP为17，546美元。玉环市包含经济发达的城区、山区和相对偏远的岛屿地区。这种地理状况限制了一些居民前往高级医院的机会。鉴于这些地理和服务差异，加强初级卫生保健能力对于确保所有居民都能获得基本医疗服务至关重要。

为支持全市协调一致的初级卫生保健，玉环市建立了电子健康档案(EHR)平台。该平台捕获居民的所有医疗记录，无论是由保险报销还是自费支付。它整合了所有医疗机构的临床记录，并将其与公安系统的人口登记数据相关联。平台上的信息可以在不同级别的医疗机构之间共享。

在此背景下，玉环市为研究糖尿病患者如何在初级卫生保健机构寻求医疗服务提供了理想环境。本研究旨在填补这一空白，通过分析中国糖尿病患者是否在初级卫生保健机构就医，并检验他们在基层的医疗行为是否影响临床结果和医疗费用。研究以COC为核心指标，为在缺乏正式守门人系统的情况下提高初级卫生保健机构对糖尿病患者的吸引力提供政策启示。

研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入玉环市2016年至2019年间新确诊的3672名糖尿病患者。数据来源于慢性病管理记录、随访服务记录以及2020年至2023年的电子病历。使用标准指标（包括连续性照护指数(COCI)、通常提供者照护(UPC)和顺序连续性(SECON)）以及针对初级卫生保健的特有指标（初级卫生保健指数(PHCI)和二元指标PHC-UPC）评估2020年至2022年的COC。在2023年评估临床结果（住院、血糖控制）和医疗费用。使用逻辑回归和线性回归模型评估关联性，并调整患者人口统计学和临床特征。

主要关键技术方法包括：利用玉环市电子健康档案(EHR)系统，整合慢性病管理数据库、随访记录和电子病历数据，基于患者唯一身份证号进行数据链接；采用连续性照护(COC)的标准指标（COCI、UPC、SECON）和初级卫生保健特有指标（PHCI、PHC-UPC）评估就医行为；通过逻辑回归分析COC与临床结局（住院、血糖控制）的关联，通过普通最小二乘法(OLS)回归分析COC与医疗费用的关系，并进行亚组分析。

研究结果

人口统计学和双变量分析结果

共3672名患者纳入队列，平均年龄65.4岁。1808名(49.2%)居住在城市，1864名(50.8%)居住在农村。门诊就诊分布为：1012名(27.6%)患者年就诊<12次，1729名(47.1%)12~20次，932名(25.4%)≥21次。患者平均糖尿病病程5.41年。2020年至2022年间，1848名(50.3%)患者血糖控制不佳。COCI、SECON、UPC和PHCI的平均值分别为0.54、0.63、0.67和0.73。大多数患者(79.5%)最常就诊的机构是初级卫生保健机构。2023年，842名(22.9%)患者住院，1989名(54.2%)患者血糖控制不佳。所有患者的平均门诊费用为473.95美元，平均住院费用为313.00美元。

总体而言，不同人口亚组间的照护连续性存在显著差异。年轻患者在所有指标上连续性均较低，女性患者的COCI、SECON和UPC也较低。高门诊就诊次数与较低的连续性相关。初级卫生保健相关的连续性呈现明显模式：女性患者、参加居民基本医疗保险者以及农村居民均表现出较高的PHCI，并且更可能使用PHC-UPC。此外，血糖控制不佳的患者表现出更高的PHCI和更频繁的PHC-UPC使用，表明该群体与初级卫生保健的互动更强。

连续性与临床结果的关联

基于逻辑回归分析，前三年较高的照护连续性与第四年住院风险降低相关。COCI和PHCI均与风险降低显著相关。此外，前三年持续使用PHC-UPC的患者在第四年住院的可能性也较低，表明维持初级卫生保健的连续性可能与减少住院相关。

在糖尿病患者中，尤其是血糖控制不佳者，未观察到COC与血糖控制之间存在正相关。具体而言，在血糖控制不佳的亚组中，较高的PHCI和使用PHC-UPC与更好的血糖控制无关，表明在初级卫生保健层面较高的连续性与该人群的血糖结局改善无关。

连续性与医疗费用的关联

较高的初级卫生保健照护连续性与第四年较低的门诊费用相关。具体而言，PHCI和持续使用PHC-UPC与总门诊费用和自付费用的降低相关，而与报销费用无显著关联。PHCI每增加0.1个单位，对应总门诊费用减少57.21美元，自付费用减少55.04美元。类似地，使用PHC-UPC的患者比未使用者的总门诊费用低299.08美元，自付费用低300.02美元。这些模式在亚组分析中基本一致，表明较高的初级卫生保健连续性与较低的总门诊费用和自付门诊费用相关。

较高的初级卫生保健照护连续性与第四年较低的住院费用相关。具体而言，较高的PHCI与总住院费用、报销费用和自付费用的降低显著相关。PHCI每增加0.1个单位，对应总费用减少45.04美元，报销费用减少36.11美元，自付费用减少8.93美元。类似地，持续使用PHC-UPC与较低的总住院费用、报销费用和自付费用相关，与未使用PHC-UPC的患者相比，分别减少258.39美元、208.87美元和49.49美元。

总体而言，较高的PHC连续性与较低的住院费用相关，尽管这种关联在某些亚组（如60岁以下患者、参加职工基本医疗保险者以及年门诊次数少于12次的患者）中未观察到。结果表明，年龄、保险类型和就医频率可能影响PHC连续性与住院费用之间的关系。

讨论与结论

本研究证明，在玉环市，糖尿病患者积极利用初级卫生保健机构进行就医。虽然先前的研究主要集中在所有级别照护连续性的益处上，但本研究区分了不同级别照护的连续性，并考察了使用初级卫生保健层面服务对临床结果和医疗费用的影响。值得注意的是，持续在初级卫生保健机构就医/获得照护的患者住院次数更少，医疗费用更低。然而，这种模式与血糖控制的改善并未呈现一致关联。

玉环模式强调通过增强初级卫生保健能力来吸引糖尿病患者。与依赖强制规定、配给和按照护级别限制服务的传统守门模式不同，玉环模式明确侧重于提高基层服务的吸引力。在玉环，最有效的能力建设措施是开发了基于EHR的信息平台。该平台实现了医院和初级卫生保健机构之间患者记录、临床指导和技术支持的实时共享，从而提升了基层的服务能力和照护连续性。研究表明，优先发展信息平台可以加强初级卫生保健。

研究结果表明，在初级卫生保健层面较高的整体COC与门诊和住院费用降低以及住院率下降相关。玉环的初级卫生保健机构专注于慢性病的基础管理，并提供比较高级别医院更高的医疗保险报销比例。因此，在初级卫生保健机构就医可以显著降低医疗费用，特别是自付费用，从而直接减轻患者的经济负担。此外，初级卫生保健机构的家庭医生可以长期持续监测慢性病患者的健康状况。与医院医生相比，家庭医生通常与患者建立更密切的关系，能够更及时地发现健康状况的变化。这种及时的识别有助于降低疾病恶化的风险，例如降低住院的可能性。

尽管在初级卫生保健机构就医带来若干益处，但并未观察到血糖控制的持续改善，尤其是在血糖控制不佳的患者中。先前的纵向研究报告称，即使经过三个月的强化治疗，基线HbA1c≥10%的患者中仅有不到10%能达到目标水平。这表明临床复杂性可能限制治疗效果。此外，病情更严重或不稳定的糖尿病患者更可能频繁地在初级卫生保健机构就医，这反映在较高的PHCI上。这些患者除了血糖控制不佳外，常伴有各种并发症，导致他们反复就诊于初级卫生保健机构。由于其糖尿病的复杂性，他们需要更有针对性的随访服务。定期获得初级卫生保健使家庭医生能够密切监测其状况并提供及时转诊以支持治疗。基于这些服务，家庭医生可以采取更个性化的方法来更好地满足复杂糖尿病患者的需求。

本研究存在以下局限性。首先，由于数据限制，照护连续性的计算是在机构层面而非医生层面进行的，可能导致对连续性的高估。其次，血糖控制不佳通常基于HbA1c定义，因其能比平均FBG水平更稳定、更权威地反映长期血糖控制情况。然而，由于数据可用性和检测便利性的限制，大多数玉环患者的电子健康记录缺乏HbA1c测量值。使用2023年的年度平均FBG可能错误分类了一些患者的血糖状况。因此，基于FBG被标记为"控制不佳"的患者实际上可能具有稳定的长期控制，这可能模糊了PHC连续性与血糖结局之间的关联。

本研究强调了初级卫生保健服务在管理糖尿病等慢性疾病方面的关键作用。以玉环市为例，研究结果表明，加强初级卫生保健能力可以提高患者在基层的就医参与度、降低住院率并减少医疗费用。这些结果凸显了投资初级卫生保健的潜力——不是通过限制性的守门机制，而是通过提高服务质量、可及性和连续性——来在缺乏正式守门机制的环境中改善卫生系统绩效。