评估分娩后停用富马酸替诺福韦二吡呋酯的风险，以及继续治疗对免疫耐受患者的益处

《Frontiers in Medicine》：Assessment of the risk of discontinuation of tenofovir disoproxil fumarate after delivery and the benefit of continued treatment in patients with immune tolerance

本研究旨在评估免疫耐受期（ITP）孕妇产后停用替诺福韦（TDF）的风险及继续用药至144周的疗效和安全性。结果显示，ITP组停药率显著高于CHB组（38.8% vs 18.5%），但48周内病毒反弹风险无差异；继续用药至144周，ITP组完全病毒学应答率虽低于CHB组，但通过补救治疗可达等效性，且骨肾功能无显著异常。

　　本研究探讨了免疫耐受期（ITP）的慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染孕妇在产后停药的风险，以及继续使用替诺福韦二吡呋酯（TDF）治疗的利弊。研究结果显示，产后停药对免疫耐受期孕妇的病毒反弹风险与慢性乙型肝炎（CHB）孕妇无显著差异，但继续治疗则展现出更好的抗病毒效果和安全性。这些发现对于指导临床治疗决策具有重要意义。

在乙肝病毒（HBV）感染的全球公共卫生问题中，母婴传播（MTCT）是重要的传播途径之一，尤其是在中国。因此，孕期抗病毒治疗被认为是预防病毒传播的有效手段。目前，对于免疫耐受期孕妇，国内外指南普遍建议在分娩后停用抗病毒药物，但近年来，随着抗病毒治疗的扩展，这一建议正在受到挑战。尤其是对于年龄较大或有乙肝相关肝硬化或肝细胞癌家族史的免疫耐受期孕妇，继续治疗的必要性日益凸显。本研究正是在这一背景下展开，旨在评估产后停药的风险，并探讨继续使用TDF治疗的疗效和安全性。

研究共纳入了197名接受TDF治疗的慢性HBV感染孕妇，其中免疫耐受期孕妇116名，慢性乙肝孕妇81名。两组孕妇在分娩前的HBV DNA水平下降幅度无显著差异，且均实现了100%的母婴传播预防率。产后，免疫耐受期孕妇中有38.8%（45/116）在不同时间点停用TDF，而慢性乙肝孕妇中只有18.5%（15/81）停药。结果显示，产后停药的病毒反弹风险在两组之间无明显差异，但免疫耐受期孕妇在病毒反弹和低病毒载量出现的频率上略高于慢性乙肝孕妇。然而，当接受补救治疗（如联合使用恩替卡韦或更换为替诺福韦阿美巴汀）后，免疫耐受期孕妇的完全病毒学应答（CVR）累积率与慢性乙肝孕妇相当，说明继续治疗的抗病毒效果具有良好的前景。

此外，研究还评估了TDF治疗对骨骼和肾脏安全性的长期影响。结果显示，在治疗持续至产后144周的情况下，两组孕妇的平均估算肾小球滤过率（eGFR）和血清磷水平均无显著变化，表明TDF在产后长期使用对骨骼和肾脏健康的影响较小。这一发现为免疫耐受期孕妇的产后抗病毒治疗提供了重要的安全性依据。

值得注意的是，免疫耐受期孕妇通常具有较高的HBV病毒载量，且在孕期接受抗病毒治疗后，病毒载量的下降幅度与慢性乙肝孕妇相似。然而，由于免疫耐受期孕妇的肝脏功能通常稳定，病毒反弹的风险并不比慢性乙肝孕妇高。这表明，免疫耐受期孕妇在产后是否继续抗病毒治疗，需要更全面的评估，而不仅仅是基于病毒载量的高低。

在讨论部分，研究指出，免疫耐受期孕妇虽然在孕期接受抗病毒治疗可以有效降低病毒载量并预防母婴传播，但产后停药可能增加病毒反弹的风险。此外，对于免疫耐受期孕妇，即使在孕期已经实现了病毒学控制，长期停药仍可能导致病毒重新活跃，从而增加肝硬化和肝细胞癌的发生率。因此，对于这一特定群体，继续抗病毒治疗可能比停药更为安全和有效。

研究还提到，尽管国内外指南普遍建议免疫耐受期孕妇产后停药，但近年来的治疗策略正在发生变化，从“仅在特定情况下治疗”转向“所有患者治疗”。这种转变反映了对乙肝病毒传播和疾病进展风险的更深入理解。在本研究中，79.3%的免疫耐受期孕妇属于高病毒载量、年龄较大或有肝癌家族史的高风险群体，因此，她们在产后继续抗病毒治疗可能是更优的选择。

在安全性方面，研究强调了TDF在产后长期使用中的优势。虽然TDF在孕期和产后均能有效降低病毒载量，但其对骨骼和肾脏的潜在影响一直受到关注。然而，研究结果表明，即使在治疗持续至产后144周的情况下，TDF对骨骼和肾脏的影响依然可控，且未观察到显著的肾功能下降或骨密度变化。这一发现有助于缓解对TDF长期使用的担忧，并为免疫耐受期孕妇的产后治疗方案提供科学依据。

研究还指出，尽管TDF在产后长期使用显示出良好的安全性，但其抗病毒效果在免疫耐受期孕妇中可能较慢。因此，对于这一群体，医生应加强患者教育，提高其对治疗依从性的认识，并关注其病毒学应答的进展情况。研究数据支持对免疫耐受期孕妇采取更积极的治疗策略，以实现更好的病毒学控制。

然而，本研究也存在一定的局限性。首先，研究样本仅限于某一家医院的门诊患者，可能存在地域性和样本量不足的问题。其次，部分临床数据不完整，影响了研究结果的全面性。因此，未来需要更大规模、多中心的前瞻性研究，以进一步验证这些发现，并为免疫耐受期孕妇的产后抗病毒治疗提供更充分的证据支持。

综上所述，免疫耐受期孕妇在产后停用TDF治疗可能面临较高的病毒反弹风险，而继续治疗则能有效维持抗病毒效果，并减少疾病进展的可能性。因此，对于这一特定人群，产后继续抗病毒治疗是更为合理和安全的选择。研究结果为临床实践提供了重要的参考，有助于优化免疫耐受期孕妇的治疗方案，从而更好地控制乙肝病毒，减少母婴传播，并提高患者的生活质量。