综述：慢性史蒂文斯-约翰逊综合征的外科治疗

《Frontiers in Medicine》：Surgical management of chronic Stevens-Johnson syndrome

Stevens-Johnson综合征慢性期需多学科管理，重点包括泪膜稳定（ punctal occlusion ）、眼表重建（ MMG、AMT、COMET、MSGT ）、睫毛矫正及角膜移植术。干预措施需个体化，结合表面稳定、结构修复和视力康复，以改善眼表健康及生活质量。

　　 Stevens-Johnson综合征（SJS）是一种罕见但严重的黏膜皮肤疾病，常导致慢性眼部并发症，需要采用全面且多学科的方法进行管理。这种疾病通常由系统性药物或病毒感染引发，其病程分为急性和慢性两个阶段。急性阶段以表皮坏死和皮肤剥脱为特征，构成医学紧急情况，对生命构成显著威胁。而慢性阶段则表现为持续的眼部炎症、干眼、角膜瘢痕等，严重影响患者的视力和生活质量。由于急性期通常由皮肤科或烧伤科处理，眼科医生往往在慢性阶段才接触这些患者，因此对慢性SJS患者的评估和干预往往滞后。在慢性阶段，反复发作的病情使得治疗变得尤为困难，且效果常不理想。

SJS的慢性眼部并发症主要集中在角膜和结膜的损伤上。随着疾病的发展，患者可能出现睑缘角化、结膜瘢痕、泪液分泌减少以及角膜上皮缺损等。这些并发症不仅影响视力，还可能引发持续的疼痛、光敏感和异物感。因此，针对慢性SJS患者的眼部管理，需要结合多种手段，包括表面稳定、结构修复和视觉康复。有效的干预措施包括泪点封闭、黏膜移植、羊膜移植以及更高级的口腔黏膜培养移植等。这些方法旨在稳定角膜表面，减少炎症反应，并促进上皮修复，以防止进一步的角膜损伤和视力丧失。

泪点封闭是一种简单、安全且有效的技术，用于治疗泪液分泌不足和多种眼部表面疾病。通过封闭泪点，可以延长泪液在眼表的停留时间，使其中的关键成分如维生素A、表皮生长因子（EGF）和转化生长因子（TGF-alpha）发挥作用，维持泪液的稳定性和角膜的健康状态。临床研究表明，泪点封闭在改善患者症状和视力方面具有显著效果，尤其在干眼症和角膜病变的患者中，能够有效减少角膜上皮损伤，提升泪液保留能力，并降低复发率。此外，泪点封闭手术操作简便，术后并发症较少，如局部疼痛、轻微的肉芽肿形成和泪点再通等，但仍可作为慢性SJS患者的重要辅助治疗手段。

黏膜膜移植（MMG）是处理睑缘角化和相关眼部表面病变的重要方法。MMG通过将自体唇部或颊部的黏膜组织移植到眼睑边缘，恢复非角化的上皮层，从而防止进一步的角膜瘢痕和视力损害。这种手术通常在全身麻醉下进行，包括将唇部黏膜剥离并缝合到眼睑边缘。MMG不仅有助于改善角膜表面的稳定性，还能减少炎症反应，促进上皮修复。在一些研究中，MMG被证明可以显著改善患者的干眼症状、角膜瘢痕和视力，且具有良好的长期效果。然而，MMG也有一定的局限性，如术后可能出现移植物移位或复发，因此需要在术后密切监测并采取适当的辅助治疗。

羊膜移植（AMT）是另一种在慢性SJS中广泛应用的治疗方法，特别是在处理角膜上皮缺损和促进表面修复方面。羊膜具有丰富的细胞外基质和生物活性成分，能够为角膜上皮细胞提供支持，同时抑制炎症反应和纤维化。AMT通过覆盖受损的角膜和结膜区域，帮助恢复正常的泪液分泌和表面结构。研究显示，AMT在改善患者的眼部表面状况和减少瘢痕形成方面具有积极作用，尤其在配合其他手术（如结膜囊重建）时效果更佳。此外，AMT还可用于预防和治疗角膜穿孔，作为临时的支撑材料，帮助恢复角膜的完整性。尽管AMT在许多情况下是有效的，但其效果可能因患者个体差异而有所不同，需要结合其他治疗手段进行综合管理。

对于更严重的病例，口腔黏膜培养移植（COMET）成为一种更为先进的选择。COMET通过从患者口腔中取一小块组织，进行体外培养，形成多层上皮细胞片，再移植到眼部。这种方法能够提供更持久的表面修复效果，尤其是在传统移植方法难以奏效的情况下。COMET的优点在于其自体来源、无免疫排斥反应以及良好的上皮化能力。然而，该技术需要专业的实验室设备和较长的培养周期，成本较高，因此在资源有限的地区使用受限。此外，COMET的术后恢复过程可能较长，需要严格的术后护理和定期随访，以确保移植组织的存活和功能的正常发挥。

对于患有严重干眼症的患者，小唾液腺移植（MSGT）也是一种有效的干预手段。MSGT通过移植带有小唾液腺的黏膜组织，持续分泌富含粘蛋白的液体，模拟天然泪液的成分，从而改善泪液稳定性和减少炎症反应。该手术需要精确的供体部位选择和复杂的外科操作，但其长期效果显著，能够为患者提供持续的泪液供应，减少对传统人工泪液的依赖。MSGT在改善角膜透明度、减少新生血管形成以及提升视觉质量方面具有明显优势，但其实施依赖于具备相关经验的外科团队和良好的术后管理。

此外，对于因SJS导致的睑内翻（entropion）等结构异常，前层板移位术（ALR）结合黏膜移植是常用的方法。这种手术通过调整睑缘结构，防止睫毛倒生，减少对角膜的机械性损伤。ALR能够有效恢复睑缘的正常位置，同时改善患者的眼部不适症状。在更严重的情况下，可能需要结合其他手术，如使用鼻中隔软骨等结构材料，以提供额外的支持。这些手术通常需要在全身麻醉下进行，并且术后需要使用抗生素、类固醇和润滑剂等进行护理，以防止感染和炎症的复发。

在视觉康复方面，白内障手术和角膜移植是重要的手段，但需要特别注意患者的眼表状态。由于SJS患者普遍存在干眼和角膜损伤，术前必须确保眼表的稳定性，以降低术后并发症的风险。例如，使用无防腐剂的润滑剂、调整手术参数、选择合适的白内障手术方式（如超声乳化吸除术或囊外摘除术）以及避免使用可能引起角膜溶解的药物（如非甾体抗炎药）都是必要的。此外，术后使用保护性接触镜、持续的药物治疗以及定期随访对于恢复视力和维持眼表健康至关重要。

角膜移植（Kpro）在某些情况下被视为最终的视觉康复手段，尤其是在传统移植方法失败的情况下。然而，角膜移植的长期效果和并发症率较高，特别是对于SJS患者而言，可能面临免疫排斥、角膜溶解、感染和移植失败等风险。因此，角膜移植通常只在其他治疗方法无效时考虑，且需要在专业的眼科中心进行。尽管MOOKP（改良的骨-牙角膜移植）在长期视力恢复方面表现出色，但其高昂的成本和复杂的手术流程限制了其在资源有限地区的应用。相比之下，Auro Kpro和LVP Kpro等改良型角膜移植技术在成本和可行性方面更具优势，但其长期存活率仍需进一步研究。

总的来说，SJS的慢性眼部管理需要根据患者的具体情况进行个性化和分阶段的干预。从表面稳定、结构修复到视觉康复，每一步都需细致规划和综合处理。同时，考虑到资源限制和成本效益，一些相对简单且有效的治疗方法（如泪点封闭、黏膜移植和羊膜移植）在发展中国家尤为重要。然而，为了提高治疗效果和患者生活质量，未来仍需进一步开展高质量的研究，以明确各种干预措施的长期效果，并推动标准化的评估体系和多学科合作模式。只有通过持续的探索和优化，才能更好地应对SJS带来的挑战，为患者提供更全面、更有效的治疗方案。