早期与延迟静脉注射硫酸镁对儿童严重哮喘临床结局的影响：一项回顾性队列研究

《Frontiers in Disaster and Emergency Medicine》：Impact of early vs. delayed intravenous magnesium sulfate on clinical outcomes in pediatric severe asthma: a retrospective cohort study

本研究回顾性分析233例严重哮喘儿童急诊室早期（≤60分钟）与晚期（>60分钟）静脉用硫酸镁的效果。早期组在支气管扩张剂（33.4 vs 70.8分钟）和类固醇（43.2 vs 90.6分钟）给药时间更短，且1小时后PRAM评分改善更显著（早期组从基线平均9.5降至3.8，晚期组从平均9.2降至4.1）。但两组在住院率（8.5% vs 7.8%）、ICU转诊率（23.2% vs 22.4%）和死亡率（2.6% vs 2.6%）无统计学差异。结论显示早期给药安全且可优化急诊流程和症状缓解，但需更大样本前瞻性研究验证长期效果。

　　在儿童严重哮喘发作的治疗中，静脉注射硫酸镁（IV MgSO4）作为一种二线疗法，已经被广泛认为是有效的。然而，尽管其在缓解支气管痉挛方面具有一定的支持性证据，但关于在急诊科（ED）中最佳给药时机的研究仍存在空白。本研究旨在探讨在儿童严重哮喘发作患者中，早期（即在抵达急诊科后60分钟内）使用IV MgSO4是否能够改善临床和治疗过程的指标。研究结果表明，尽管早期给药的患者在疾病初始严重程度上较高，但他们表现出更快的临床反应和更短的急诊科停留时间。然而，这种早期给药策略并未显著影响住院率或死亡率。因此，研究支持了在儿童严重哮喘中使用IV MgSO4的可行性和安全性，但需要进一步的前瞻性研究来确认其对长期预后的影响。

哮喘作为儿童中最常见的慢性呼吸道疾病之一，给全球的医疗系统带来了沉重的负担。根据2019年的全球疾病负担分析，哮喘影响了约2.6亿人，并导致超过45万例死亡。值得注意的是，近一半的残疾调整生命年（DALYs）发生在20岁之前，这表明哮喘对儿童健康的影响尤为深远。在沙特阿拉伯，一项全国范围内的全球哮喘网络调查结果显示，约13%至16%的儿童和青少年曾经历哮喘发作，其中5%表现出严重的症状，常常需要急性干预措施，如IV MgSO4。季节性尘暴等环境因素也会显著增加儿童哮喘急诊科（ED）就诊和住院的数量，进一步加重了医疗资源的压力。

沙特阿拉伯的《2024年哮喘倡议》（SINA-2024）推荐，在常规吸入β2-激动剂和系统性皮质类固醇治疗无效的情况下，可以给予儿童单次静脉注射硫酸镁（剂量为25–50 mg/kg，最大不超过2 g）。硫酸镁的支气管扩张和抗炎作用，主要是通过抑制气道平滑肌细胞上的电压门控钙通道，以及抑制肥大细胞介质的释放实现的。近年来，对儿童的随机对照试验（RCTs）进行的系统综述显示，IV MgSO4可将住院风险降低85%（汇总比值比为0.15，95%置信区间为0.03–0.73），并能改善呼气峰流速。然而，这些研究中大多数是在患者抵达急诊科后60至120分钟内给予硫酸镁，这使得评估更早给药效果的证据有限。

观察性研究的结果则呈现出一定的矛盾。一项美国的多中心队列研究纳入了1,007例儿童急诊科病例，结果显示，在抵达急诊科后60分钟内给予IV MgSO4能够改善急诊科的流程效率，但并未影响住院率。另一项美国的单中心分析则显示，早期给药并未减少儿童重症监护室（PICU）的住院率。相比之下，一项加拿大的三级医院队列研究发现，早期接受硫酸镁的患者在降低呼吸支持级别方面表现更好，但住院率却有所上升，这可能与“指示偏倚”（confounding by indication）有关。此外，一项名为IMPACT-ED的试点RCT研究显示，IV MgSO4在抵达急诊科后90分钟内给药是可行的，并显示出减少住院的潜在趋势，但研究样本量较小，不足以得出明确结论。

因此，本研究的重点在于评估早期与晚期给予IV MgSO4对儿童严重哮喘患者临床结局的影响。研究采用回顾性队列设计，数据来源于沙特阿拉伯利雅得的KFMC医院，时间跨度为2020年至2024年。纳入的患者年龄范围为2至14岁，均因严重哮喘发作而接受IV MgSO4治疗。患者被分为两组：早期组（给药时间≤60分钟）和晚期组（给药时间>60分钟）。研究中提取的数据包括患者的人口学特征、病史、临床症状和体征、给药前后的PRAM评分、呼吸支持变化、急诊科停留时间、住院情况、重症监护室（PICU）转科及死亡率等。研究的样本量计算基于PICU入住率作为主要结局指标，预计需要212名患者，但由于数据缺失和假设偏差，最终样本量设定为233名。

在纳入的233名患者中，仅有25名（约10.7%）接受了早期IV MgSO4治疗。早期组患者在给药时间上显著短于晚期组，表现为更快的支气管扩张剂和系统性皮质类固醇的给药时间。然而，早期组患者在抵达急诊科时的初始PRAM评分更高，这表明他们的病情更为严重。尽管如此，早期组患者在治疗后的PRAM评分改善更为明显，且急诊科停留时间显著缩短。这些结果提示，尽管早期给药的患者初始病情更重，但其对治疗的反应更快，且能够更快地稳定病情。

研究进一步探讨了不同时间点的干预措施与患者预后之间的关系。通过相关性分析发现，IV MgSO4给药时间与多种指标存在显著关联。例如，给药时间越早，患者抵达急诊科后的血氧饱和度、支气管扩张剂给药时间、系统性皮质类固醇给药时间以及急诊科停留时间均有所改善。然而，这些指标的改善并未转化为住院率或死亡率的显著降低。此外，相关性分析还显示，IV MgSO4给药时间与治疗前后的PRAM评分及心率存在负相关，说明更早的给药可能意味着更高的初始疾病严重程度，但其对临床指标的改善更为显著。

在讨论部分，研究者指出，尽管早期IV MgSO4未能显著降低住院或死亡率，但其在改善治疗流程和短期临床指标方面具有明显优势。例如，早期给药能够缩短支气管扩张剂和皮质类固醇的给药时间，从而更快地控制病情，减少急诊科的停留时间。这些过程性指标的改善可能对医疗资源的利用和患者的快速康复具有积极意义。然而，研究也指出，由于早期给药的患者通常病情更重，这可能导致了部分临床结局指标的差异，因此需要进一步的研究来排除这些潜在的混杂因素。

此外，研究还强调了临床实践中对IV MgSO4使用的不一致性。在沙特阿拉伯和海湾地区，不同急诊科对硫酸镁的使用存在显著差异，包括给药时间、剂量及病情恶化标准的不统一。这种不一致性可能影响治疗效果的评估，同时也反映了当前在儿童哮喘管理中仍存在一定的规范缺失。因此，未来的研究应更加关注不同医疗机构之间对IV MgSO4使用策略的标准化，以确保治疗效果的一致性和可比性。

研究的局限性同样值得重视。首先，回顾性设计使得因果推断变得困难，可能存在未被控制的混杂因素，例如患者在抵达急诊科前的病情严重程度、院前治疗情况以及不同医生的决策差异。其次，数据依赖电子病历系统中的时间戳，可能存在记录不准确的问题。再次，早期给药的患者数量相对较少，这可能限制了研究结果的统计效力，尤其是在评估住院率或死亡率等关键结局时。此外，研究仅限于单中心，因此其结果的推广性可能受到一定限制。最后，研究未评估长期的哮喘控制、生活质量或功能恢复情况，这提示未来研究应更加关注患者的长期预后。

综上所述，本研究发现，尽管早期给予IV MgSO4在改善急诊科流程指标和短期临床反应方面具有优势，但并未显著降低住院或死亡率。这表明，在儿童严重哮喘的治疗中，IV MgSO4的使用可能更多地影响的是治疗的及时性和效率，而非最终的住院或死亡风险。因此，尽管早期给药的临床益处已被部分证实，但其对长期预后的影响仍需进一步研究。此外，本研究结果也为临床实践提供了重要参考，即在特定情况下，早期使用IV MgSO4是可行且安全的，但应结合患者的病情严重程度和整体治疗策略进行综合评估。未来的研究应采用前瞻性、随机对照设计，以更准确地评估IV MgSO4在儿童严重哮喘中的作用，并探索其在不同剂量和给药时间下的最佳应用方式。