虚弱对缺血性中风患者康复锻炼依从性的影响

《Frontiers in Medicine》：Impact of frailty on rehabilitation exercise adherence in patients with ischemic stroke

本研究通过横断面调查分析发现，缺血性卒中患者康复运动依从性中位数54.83（±9.32），存在显著脆弱性阈值效应，当脆弱性评分>3.98时，每增加1分导致依从性下降2.56分（p<0.001），提示预衰状态是依从性恶化的关键转折点。

　　本研究聚焦于缺血性中风患者康复锻炼依从性的阈值效应，探讨了脆弱性（frailty）对康复锻炼参与度的影响。通过调查307名符合条件的患者，采用问卷调查、线性回归分析以及限制性立方样条（restricted cubic splines, RCS）模型，研究发现脆弱性对康复锻炼依从性存在非线性关系，并且在特定阈值下其影响显著增强。研究结果不仅揭示了脆弱性对康复依从性的潜在作用，还为临床干预提供了新的思路。

中风是全球范围内严重的健康问题之一，其中缺血性中风占所有中风病例的约80%。它通常由脑动脉狭窄或阻塞引起，导致脑组织缺血坏死，进而引发不同程度的功能障碍。随着人口老龄化和城市化进程的加快，中风的发病率、残疾率和死亡率在不断上升，尤其是在中国，这一疾病已成为公共卫生系统的重要负担。尽管康复锻炼被广泛认为是改善中风后功能恢复和生活质量的关键手段，但实际中许多患者难以持续参与康复训练，导致治疗效果大打折扣。

康复锻炼依从性是指患者在治疗过程中遵循医生或康复师建议，持续参与规定的康复训练的程度。研究表明，大约50%的中风患者在康复过程中未能维持良好的依从性，这与患者的生理状态、心理因素以及社会支持密切相关。同时，脆弱性作为中风后常见的临床综合征，指的是个体在多个生理系统中出现调节失衡，导致身体对疾病和压力的耐受力下降。脆弱性不仅直接影响患者的康复锻炼参与度，还与不良预后密切相关。然而，目前关于脆弱性与康复锻炼依从性之间关系的研究仍较为有限，主要集中在总体关联性上，缺乏对阈值效应的深入探讨。

本研究通过设计问卷调查，收集了患者的基线特征和康复锻炼依从性数据。问卷内容涵盖患者的社会人口学特征（如性别、婚姻状况、居住安排、户籍类型等）以及临床信息（如用药数量、独立程度等）。研究还采用了Tilburg脆弱性指标（TFI），这是一种由荷兰蒂尔堡大学开发的评估工具，已被翻译为中文并广泛应用于临床。TFI包含三个维度：身体脆弱性、心理脆弱性和社会脆弱性，共15个条目，总分范围为0至15，得分≥5定义为脆弱状态。该工具在本研究中表现出良好的内部一致性，Cronbach’s α系数为0.792，说明其在评估脆弱性方面具有较高的可靠性。

通过单变量分析，研究发现性别、婚姻状况、居住安排、户籍类型、用药数量和独立程度均是影响康复锻炼依从性的显著因素。例如，女性患者更倾向于对疾病持负面看法，这种心理负担可能影响其康复锻炼的坚持度；独居患者由于缺乏家庭支持和日常监督，康复依从性较低；而用药数量较多的患者则因药物负担和副作用，可能对康复训练产生抵触情绪。此外，独立程度也是影响康复依从性的重要因素，独立程度较低的患者在生理和心理层面均存在更大的障碍，从而降低其参与康复训练的意愿。

为了进一步探讨脆弱性与康复锻炼依从性之间的非线性关系，研究采用了限制性立方样条模型。该模型能够拟合平滑曲线，检测变量间是否存在阈值效应。结果显示，脆弱性与康复锻炼依从性之间存在明显的非线性关系，且在脆弱性得分≤3.98时，两者之间的关联并不显著。然而，当脆弱性得分超过3.98时，康复锻炼依从性显著下降，每增加1个脆弱性点，依从性指数下降2.56个单位（p < 0.001）。这一发现表明，脆弱性在某个临界点之后才会对康复锻炼依从性产生实质性影响，因此，识别这一临界值对于制定针对性的康复干预措施具有重要意义。

进一步的分段线性回归分析表明，当脆弱性得分低于3.98时，康复锻炼依从性的变化较为平缓，而当得分超过该阈值后，依从性下降的幅度显著增大。这说明，脆弱性在达到某个水平后，其对康复锻炼依从性的影响不再是线性的，而是呈现出一种急剧下降的趋势。这种非线性关系的发现为临床医生提供了一个重要的参考，即在康复干预中，需要特别关注脆弱性得分超过3.98的患者，因为他们可能面临更大的依从性挑战。

此外，研究还探讨了脆弱性与性别、独立程度之间的交互作用。结果显示，这些交互项均不显著，说明脆弱性对康复锻炼依从性的影响具有相对独立性，且在不同性别和独立程度的患者中表现一致。这一发现意味着，脆弱性对康复锻炼依从性的负面影响并不因性别或独立程度的不同而发生显著变化，因此，在康复干预中，应将脆弱性作为核心变量进行评估和管理，而不仅仅依赖于其他社会或临床因素。

研究还指出，康复锻炼依从性的下降可能进一步加剧脆弱性的恶化，形成“脆弱性—低依从性—更严重的脆弱性”的恶性循环。因此，早期识别脆弱性并采取干预措施，可能有助于打破这一循环，提高患者的康复效果。同时，研究强调，康复干预应结合患者的个体差异，包括其脆弱性水平、性别、独立程度等，制定更加个性化和多样化的康复方案，以提高整体康复依从性。

本研究的局限性在于样本来源较为局限，仅从四川的两家三级医院中抽取，可能影响研究结果的普遍适用性。此外，研究为横断面设计，无法确定脆弱性与康复依从性之间的因果关系，因此未来需要进行多中心、纵向的干预研究，以进一步验证这一非线性关系，并探索有效的干预策略。同时，研究未纳入患者术前的脆弱性数据，这可能会影响对脆弱性变化轨迹的全面理解，因此，未来研究可考虑纳入术前脆弱性评估，以区分术前和术后脆弱性对康复依从性的影响。

总体而言，本研究为理解脆弱性与康复锻炼依从性之间的复杂关系提供了新的视角。通过识别脆弱性得分超过3.98这一临界点，研究为临床干预提供了重要的依据，即在康复计划中，应更加关注那些接近或已达到脆弱状态的患者，通过早期干预和个性化调整，提高其康复锻炼的依从性。这不仅有助于改善患者的康复效果，还可能降低其未来发生不良预后的风险。因此，未来在中风康复管理中，应将脆弱性作为评估和干预的重要指标，以实现更精准、有效的康复治疗。