晚期卵泡黄体生成素水平对新鲜胚胎移植后活产率的影响：一项在 GnRH 抗拮剂周期中的回顾性队列研究

《Frontiers in Endocrinology》：Impact of late follicular luteinizing hormone levels on live birth rate after fresh embryo transfer: a retrospective cohort study in GNRH antagonist cycles

该研究回顾性分析了2020-2022年采用GnRH拮抗剂方案的544个IVF周期，发现晚期卵泡期LH水平与胚胎着床率及活产率无显著关联，低LH水平不应作为冻胚胎策略的唯一依据。

　　在辅助生殖技术领域，特别是体外受精（IVF）过程中，激素水平的变化对胚胎着床和最终妊娠结果具有重要影响。本研究聚焦于在使用GnRH拮抗剂方案进行卵巢刺激时，排卵前黄体生成素（LH）水平在卵泡晚期的表现，探讨其是否会对胚胎着床率和新鲜胚胎移植后的活产率（LBR）产生显著影响。研究采用回顾性队列研究设计，纳入了2020年至2022年间某大学教学医院生殖医学中心接受GnRH拮抗剂方案的544个IVF周期，并根据排卵前LH水平将这些周期分为四个组别：Q1（LH < 1.7 IU/L）、Q2（LH 1.7-2.9 IU/L）、Q3（LH 2.9-4.8 IU/L）和Q4（LH > 4.8 IU/L）。研究的主要目的是评估LH水平是否会影响胚胎着床和活产率，同时分析其他相关临床指标，如临床妊娠率、早期妊娠丢失率等。

在卵巢刺激过程中，LH的调控是一个关键环节。GnRH拮抗剂通过与垂体上的GnRH受体结合，抑制内源性LH的分泌，从而防止过早排卵。这一机制使得GnRH拮抗剂方案在IVF中广泛应用，因其具有较高的安全性，并能有效降低周期取消率。然而，LH在排卵前的水平变化，尤其是其在卵泡晚期的表现，一直是临床实践中备受关注的话题。一些研究表明，过低的LH水平可能会影响子宫内膜的接受性，从而对胚胎着床产生不利影响。此外，LH水平还可能间接通过影响雌激素或孕酮水平，进而影响妊娠结局。因此，理解LH水平与IVF结果之间的关系，对于优化治疗方案、提高临床妊娠成功率具有重要意义。

本研究的结果表明，在GnRH拮抗剂方案下，排卵前LH水平在卵泡晚期并未对胚胎着床率或活产率产生显著影响。各组别之间在这些关键指标上没有统计学上的差异（P > 0.05）。这与先前的一些研究结论相吻合，即LH水平与IVF结果之间并无直接因果关系。尽管LH与雌激素水平之间存在显著相关性（P = 0.03），但雌激素水平在不同LH组别中的变化并未导致临床结果的显著差异。这一发现为临床实践中是否需要基于LH水平来决定是否采用“胚胎全部冷冻”（freeze-all）策略提供了新的视角。

在研究中，LH水平被用作一个关键的评估指标，而其对IVF结果的影响一直是争议的焦点。部分研究认为，LH水平过低可能与子宫内膜的接受性下降有关，进而影响胚胎着床和妊娠维持。例如，Zhou等人提出，对于LH水平低于25百分位组的患者，应考虑取消新鲜胚胎移植，转而采用胚胎冷冻策略。然而，其他研究则未发现LH水平与IVF结果之间存在明确的关联。本研究的结果支持了后者，即LH水平在卵泡晚期的变化并不必然影响IVF的临床结果，因此不应将其作为实施freeze-all的唯一依据。

此外，研究还指出，尽管LH水平存在个体差异，但这些差异并不一定导致妊娠结局的显著变化。例如，不同组别在卵巢刺激过程中表现出的卵泡发育情况、促排卵药物使用剂量、胚胎质量和数量等方面均无显著差异。这表明，在GnRH拮抗剂方案下，LH水平的波动可能更多地受到个体遗传背景和药物反应的影响，而非直接决定IVF的最终结果。例如，有研究表明，GnRH受体基因（GnRHR）的多态性可能会影响个体对GnRH拮抗剂的反应，从而导致LH水平的差异。然而，这些遗传因素并未在本研究中显示出对临床妊娠率或活产率的显著影响。

研究的局限性在于其回顾性设计，可能导致一定的选择偏倚，并限制对因果关系的明确判断。尽管如此，本研究的样本量较大，且涵盖了不同年龄、BMI和不孕类型的人群，使得研究结果具有一定的代表性。同时，研究中未使用外源性LH补充，这一点可能对结果产生一定影响，因为一些研究认为，LH的补充可能有助于改善卵泡发育和胚胎质量。然而，本研究的结果表明，在不使用外源性LH的情况下，LH水平的波动并未对IVF结果产生明显负面影响。

研究还强调了在临床实践中，需要综合考虑多种因素，而非单纯依赖LH水平来决定是否进行胚胎冷冻。例如，某些患者可能因其他临床指征（如卵巢过度刺激综合征、高孕酮水平等）而被建议采用freeze-all策略。因此，尽管LH水平在卵泡晚期的变化与IVF结果之间没有显著关联，但在具体病例中仍需结合其他临床参数进行个体化评估。

在讨论部分，研究还回顾了相关文献中的不同观点。一些研究指出，LH水平过低可能与胚胎着床失败或早期妊娠丢失有关，而另一些研究则未发现这种关联。这种分歧可能源于研究设计的差异、患者群体的不同以及LH水平的定义标准不同。例如，Luo等人采用4 IU/L作为LH水平的分界点，而Benmachiche等人则采用1.6 IU/L作为分界点。这些不同的阈值设定可能影响研究结果的解释。此外，LH水平的测定方法和时间点也可能对研究结果产生影响。例如，某些研究在排卵当天或排卵前一天测定LH水平，而其他研究则可能在更早的时间点进行测定。

研究还指出，LH水平的变化可能与子宫内膜的免疫调节功能有关。GnRH拮抗剂不仅抑制垂体分泌LH，还可能通过影响子宫内膜的基因表达和免疫反应，间接影响胚胎着床。例如，有研究表明，GnRH激动剂可能通过改变子宫内膜的免疫信号通路，影响胚胎的着床能力。然而，目前尚无明确证据表明GnRH拮抗剂会对子宫内膜的免疫功能产生类似的显著影响。因此，进一步的研究需要探讨GnRH拮抗剂对子宫内膜基因表达和免疫调节的具体作用机制，以更全面地理解其对IVF结果的潜在影响。

综上所述，本研究的结论表明，在GnRH拮抗剂方案中，排卵前LH水平在卵泡晚期的变化并不显著影响胚胎着床率或新鲜胚胎移植后的活产率。因此，临床实践中不应将LH水平作为决定是否采用freeze-all策略的唯一依据。尽管LH水平与雌激素水平之间存在相关性，但这种相关性并不意味着LH水平的波动会直接影响IVF结果。此外，LH水平的个体差异可能受到多种因素的影响，包括遗传背景、药物反应和监测方法等，这些因素在临床决策中应被充分考虑。

研究的结论对临床实践具有重要的指导意义。首先，它为医生提供了更多的数据支持，表明在某些情况下，即使LH水平较低，也不应自动选择胚胎冷冻策略。这有助于减少不必要的治疗延迟，降低患者的身心负担，并提高整体的治疗效率。其次，研究强调了在IVF过程中，应综合考虑多种临床指标，而非仅依赖单一激素水平进行决策。例如，除了LH水平外，还应关注雌激素水平、孕酮水平、子宫内膜厚度、胚胎质量以及患者的年龄、BMI和不孕类型等因素。这些因素共同构成了一个复杂的评估体系，有助于更准确地预测IVF的成功率。

最后，研究指出，尽管当前的证据表明LH水平在卵泡晚期的变化与IVF结果之间没有显著关联，但仍需进一步的前瞻性研究来验证这一结论。特别是，关于GnRH拮抗剂对子宫内膜基因表达和免疫调节的具体作用机制，仍有待深入探讨。未来的研究可以结合分子生物学和免疫学手段，分析GnRH拮抗剂对子宫内膜微环境的影响，从而为优化IVF方案提供更坚实的理论基础。此外，随着辅助生殖技术的不断发展，如何更精准地评估和管理LH水平，以及如何在不影响妊娠成功率的前提下，减少不必要的干预，都是值得进一步研究的重要课题。