综述：一项关于在低收入和中等收入国家中，对早产新生儿使用表面活性剂替代疗法治疗呼吸窘迫综合征的系统性范围评估研究

《Frontiers in Pediatrics》：A systematic scoping review of the use of surfactant replacement therapy for respiratory distress syndrome in preterm neonates in low- and middle-income countries

降低早产儿呼吸窘迫综合征死亡率及机械通气需求，需推广低侵入性表面活性剂替代疗法（LISA/MIST）和200 mg/kg poractant alfa，但发展中国家成本效益数据不足。

　　呼吸窘迫综合征（RDS）是早产儿中常见的严重疾病之一，尤其在低收入和中等收入国家（LMICs）中，由于医疗资源有限，其管理面临诸多挑战。近年来，表面活性剂替代疗法（SRT）在改善早产儿预后方面发挥了重要作用，特别是在高收入国家（HICs）中已被广泛应用于标准治疗方案。然而，在资源匮乏的LMICs环境中，SRT的可及性、使用方式、时机选择、表面活性剂类型及剂量，以及其对婴儿结局的影响仍存在较大不确定性。本文通过系统性综述和范围审查，评估了LMICs中SRT在RDS管理中的应用现状及效果，并为政策制定和未来研究方向提供了参考。

SRT的实施在不同地区存在显著差异。研究发现，尽管某些国家已具备SRT的使用条件，但整体上其普及率仍较低。例如，非洲国家仅有不到40%的覆盖，且多数研究集中在土耳其、伊朗等国家。这一现象可能与多种因素有关，包括技术转移滞后、高成本、缺乏专业知识以及资源分配不均等。在资源有限的环境中，表面活性剂的使用往往受限于经济条件，部分国家甚至无法为所有需要的婴儿提供该治疗。此外，由于医疗体系的差异，许多研究未能涵盖所有地区，特别是非洲、南美洲和印度尼西亚等区域的研究仍显不足，这为制定适用于这些地区的政策和指南带来了挑战。

在SRT的实施方法上，研究主要比较了两种常用技术：INtubation-SURfactant-Extubation（INSURE）和Less/Minimal Invasive Surfactant Administration/Treatment（LISA/MIST）。INSURE方法需要通过气管插管给予表面活性剂，随后迅速撤管，而LISA/MIST则采用更少侵入性的途径，如通过喂养管、气道导管或使用微泵进行雾化。研究显示，LISA/MIST在减少侵入性机械通气（IMV）需求方面具有显著优势，其风险差异（RD）为0.10（95%置信区间CI：0.04–0.17；p=0.001），而对BPD和死亡率的影响则相对较小。尽管LISA/MIST在减少IMV方面表现良好，但其在某些情况下仍面临挑战，如医疗人员对新技术的接受度、操作难度以及对设备和技术的要求。此外，部分研究指出，LISA方法虽然具有成本效益和易于实施的优势，但其在某些地区的推广仍受制于缺乏适当的镇静措施和医疗人员对技术的不熟悉。

表面活性剂的类型和剂量也是影响治疗效果的重要因素。研究中，poractant alfa（200 mg/kg）被发现比beractant（100 mg/kg）在降低死亡率和减少对IMV的需求方面更有效。这一结论基于对多个随机对照试验（RCTs）的综合分析，表明poractant alfa在改善婴儿预后方面具有潜在优势。然而，关于不同表面活性剂在特定人群中的效果，尤其是对长期预后的影响，仍需进一步研究。此外，由于研究样本量较小，部分结论的可靠性受到限制，且不同研究中对BPD的定义和标准不一致，这使得比较结果存在一定的偏差。

在SRT的使用时机方面，研究发现早期给予表面活性剂通常比晚期给予效果更好。然而，由于不同研究中所采用的时机窗口存在较大差异，且缺乏统一的标准，这一结论的推广受到一定限制。在资源有限的环境中，婴儿的出生时间、运输条件以及医疗设施的可及性都可能影响SRT的实施时机。例如，一些研究指出，由于缺乏早期产前护理，许多早产儿在出生后较晚才被发现需要SRT，这可能进一步增加其对IMV的需求和相关并发症的发生率。因此，建立更精准的SRT使用时机标准，尤其是在医疗资源不足的地区，对于优化治疗效果至关重要。

此外，SRT的辅助治疗策略也对婴儿的预后产生影响。研究显示，非侵入性通气（NIV）方法，如双水平正压通气（BiPAP）、间歇性正压通气（nIPPV）和非侵入性高频振荡通气（nHFOV），相较于持续气道正压通气（CPAP），在减少对IMV的需求方面表现更优。然而，这些方法在资源匮乏的地区并不普及，主要原因包括设备昂贵、技术要求高以及缺乏专业培训。因此，推动这些技术在LMICs中的应用，特别是在低资源环境中，是未来研究和政策制定的重要方向。

研究还指出，SRT的实施需要考虑当地的医疗条件和资源限制。例如，在某些地区，医疗人员可能更倾向于使用传统方法，如INSURE，因为其操作流程相对简单，且已有一定的临床经验。然而，随着对LISA方法的了解加深，越来越多的医疗人员开始尝试采用这种更少侵入性的方法。这表明，尽管存在一定的挑战，LISA在某些情况下可能成为更优的选择，尤其是在医疗资源有限的环境中。

在SRT的使用过程中，镇静和镇痛措施的应用也受到关注。部分研究提到，使用镇静药物可以减少婴儿在操作过程中的不适，从而提高SRT的成功率。然而，由于缺乏统一的镇静方案，且不同研究中所使用的药物和剂量差异较大，这一领域的研究仍显不足。此外，镇静程度的控制也是一项重要挑战，过于强烈的镇静可能导致延长通气时间，而镇静不足则可能引发神经系统的不良反应。因此，如何在保证婴儿安全的同时，实现最佳的镇静水平，是未来研究需要重点探讨的问题。

尽管SRT在改善早产儿预后方面显示出一定的潜力，但目前尚无足够的证据支持其在长期预后（如神经发育、认知功能和生活质量）方面的效果。此外，关于SRT的成本效益研究也十分有限，这使得在资源有限的地区推广该疗法时面临较大挑战。因此，未来的政策制定需要结合当地的经济状况和医疗资源，评估SRT的可行性，并探索更具成本效益的替代方案。

本文的研究还揭示了LMICs在SRT相关研究中的不足。大多数研究集中在HICs，而缺乏对非洲、南美洲和亚洲低收入国家的深入探讨。这种数据的缺失可能影响对SRT在不同地区适用性的全面评估，从而限制了政策的制定和实施。因此，推动更多针对LMICs的高质量研究，特别是在不同文化背景和医疗资源条件下的研究，对于完善SRT的使用指南和政策具有重要意义。

综上所述，SRT在改善早产儿预后方面具有显著价值，但在LMICs中的应用仍面临诸多挑战。LISA/MIST相较于INSURE在减少IMV需求方面更具优势，而poractant alfa在降低死亡率方面表现更佳。然而，为了实现SRT在这些地区的广泛使用，需要进一步开展区域相关的成本效益研究，并推动技术的本地化和普及。此外，加强产前和产时护理，提高医疗人员的培训水平，以及改善医疗设施的条件，是提升SRT实施效果和婴儿预后的关键措施。未来的研究应更加关注这些方面，以推动SRT在LMICs中的优化应用，进而实现全球范围内减少新生儿死亡率的目标。