超声造影在床旁的应用：腔内对比增强超声确认胸腔引流管位置及胸腔分房

《Journal of Ultrasound》：Microbubbles at the bedside: intracavitary CEUS to confirm chest-drain position and loculations

本刊推荐：为解决术后胸腔引流管定位困难及胸腔分房评估难题，研究人员开展了经留置胸腔引流管行腔内对比增强超声（IC-CEUS）的前瞻性研究。结果表明，稀释超声造影剂（UCA）腔内灌注可动态确认引流管尖端位置（喷射征）并清晰勾勒胸腔积液范围及肺不张边界，验证了该技术在改善介入安全性与引流效果方面的临床价值。

　　

在胸膜腔疾病的诊疗过程中，胸腔积液的管理是临床常见挑战。尤其对于术后出现中大量胸腔积液并继发肺不张、导致低氧性呼吸衰竭的患者，及时有效的胸腔引流至关重要。传统上，胸腔引流管置入后，其位置的确认多依赖胸部X线或计算机断层扫描（CT）。然而，这些方法存在电离辐射暴露、需患者转运、无法实时床旁评估等局限性。此外，当患者因病情危重或术后状态导致活动受限时，常规超声可能因引流管管径细小、声窗不佳等因素，难以清晰显示引流管的走行及其尖端的确切位置。引流管若置于胸膜腔外或嵌入肺实质，可能导致引流失败甚至严重并发症。同时，复杂的胸腔积液常存在纤维分隔（即胸腔分房），这会严重影响引流效果，而普通超声对纤维分隔的显示能力有限。因此，临床迫切需要一种能够床旁、实时、无辐射地确认引流管位置并评估胸腔内情况的可靠方法。

对比增强超声（CEUS）作为一种无肾毒性、无辐射的影像学技术，已在肝胆等领域广泛应用。其核心在于使用含有微泡的第二代超声造影剂（UCA），如六氟化硫微泡（SonoVue/Lumason），这些微泡在超声声场中产生强烈的非线性散射信号，从而显著增强血液或体液的回声，实现动态血流灌注或腔隙显影。尽管CEUS在胸膜及肺部周围性病变的鉴别诊断中已有探索，但其通过现有胸腔引流管进行腔内对比增强超声（IC-CEUS）的应用，尤其在成人患者中，报道仍相对较少。这项技术有望将单纯的形态学超声检查提升至功能学和腔隙动力学评估的层面。

发表在《Journal of Ultrasound》上的这篇病例报告，通过一例生动的临床实践，展示了IC-CEUS在解决上述临床难题中的独特价值。该研究团队报道了一位腹部术后第四天出现中等量右侧胸腔积液伴中下肺叶肺不张，进而导致低氧性呼吸衰竭的患者。在超声引导下成功置入一根12-Fr的猪尾型引流管后，由于患者活动度差和引流管管径小，常规超声难以自信地显示引流管的全程和尖端位置。为解决此问题，研究人员将1毫升第二代UCA（六氟化硫）用10毫升生理盐水稀释后，通过引流管注入胸膜腔。CEUS立即清晰地显示了造影剂从引流管尖端涌出的“喷射征”，确证了引流管位于胸膜腔内。随后，造影剂迅速弥散，使整个积液区域显影，清晰勾勒出胸膜腔的边界以及不张的肺组织，如同为胸腔内部结构进行了一次“实时染色”。整个CEUS过程持续约4分钟，之后造影剂自然消散，未发生任何不良事件。引流管随后在抗返流阀保护下进行重力引流。

为开展此项研究，作者主要运用了以下关键技术方法：首先，对术后出现胸腔积液并发呼吸衰竭的患者进行床旁超声评估，并实施超声引导下的细管径胸腔引流管置入术。核心环节是经留置的引流管腔内注入高度稀释的第二代超声造影剂（六氟化硫微泡），并立即使用低机械指数（MI）的对比增强超声成像模式进行实时监测，动态观察造影剂在胸膜腔内的分布，从而确认引流管尖端位置并评估胸腔积液的分房情况。

病例展示

本研究详细描述了一例术后患者的诊疗过程。该患者因中等量右侧胸腔积液及伴随的中下肺叶肺不张，出现了对氧疗和无创通气反应不佳的低氧性呼吸衰竭。在超声引导下置入10-Fr猪尾引流管后，因患者活动受限和引流管管径细小，其走行和尖端位置显示不清。为解决此问题，研究人员将2毫升造影剂用10毫升生理盐水稀释后直接注入引流管。CEUS检查立即证实了引流管在胸膜腔内的正确位置，并清晰地勾勒出胸膜腔的轮廓和肺不张的区域。造影增强效果持续约4分钟后消退，引流管随后行重力引流。

讨论与文献回顾

胸膜及周围肺组织的CEUS已从可行性报告发展成为实用的床旁辅助工具，弥补了B型超声和CT的不足。目前公认有两种互补的用途：静脉注射（IV）CEUS用于评估胸膜下实变区的肺实质灌注，以及通过现有胸腔引流管进行腔内（IC）CEUS，直接使胸腔积液显影，以解决与引流管和胸腔分房相关的问题。将高度稀释的微泡注入胸膜腔，可立即、高对比度地显示引流管尖端（喷射征），并能动态标测积液量、隐窝及分房间的交通。一项以CT为参照、涉及304名患者的研究表明，对于引流管定位和识别影响引流的纤维隔，胸膜IC-CEUS的表现优于经验性评估和单纯生理盐水超声。儿科系列研究和综述也记录了IC-CEUS在确认引流管位置和评估分房方面的可行性，并建立了简单的稀释方案。对于胸膜腔研究，儿科报告通常将约0.1毫升的SonoVue/Lumason稀释于约20毫升生理盐水中，通过胸腔引流管注入；成人的胸膜实践中也类比其他腔内CEUS应用，使用类似微小剂量、高度稀释的注入方法。

结论

这项床旁技术在一次检查中提供了两个答案：无需X线或CT即可确认引流管位置，以及进行胸膜腔标测（有助于规划引流和识别分隔/分房）。与单纯标准超声相比，胸膜腔内CEUS增加了动态对比剂追踪功能，在荧光透视或CT不适用时，可能提高操作安全性。虽然高度稀释UCA的胸膜腔内对比剂灌注技术在儿科已有描述，但成人报告仍然稀少；标准化的剂量和安全流程值得进行前瞻性评估。进一步的研究应致力于细化稀释方案/剂量、适应症和报告标准。

综上所述，这项研究通过一个典型的临床场景证实，经胸腔引流管行腔内对比增强超声（IC-CEUS）是一种快速、安全、可在床旁实施且无辐射的影像学方法。它能够有效确认胸腔引流管的位置，并清晰显示胸膜腔的形态结构，特别是对于判断是否存在影响引流效率的纤维分隔（胸腔分房）具有重要价值。该技术弥补了常规超声的不足，在无法进行CT或透视检查的情况下，为临床医生提供了关键的决策信息，有望优化胸腔积液的管理策略，提升介入操作的安全性和有效性。未来需要更多研究来标准化操作流程并扩大其临床应用范围。