臂丛神经阻滞麻醉下手法治疗原发性肩关节粘连性囊炎的临床疗效：一项回顾性队列研究

《Frontiers in Surgery》：Clinical efficacy of manipulation under brachial plexus block anesthesia for primary adhesive capsulitis of shoulder: a retrospective cohort study

肩关节粘连性 capsulitis 的疗效比较显示，麻醉下手法复位（MUA）联合结构化康复治疗在改善肩关节活动度（ROM）、Constant-Murley评分及疼痛缓解方面显著优于标准保守治疗，且安全性良好。

　　本研究探讨了在臂丛神经阻滞麻醉下进行关节松动术（Manipulation Under Anaesthesia, MUA）与标准化保守治疗在原发性肩关节粘连性关节囊炎（Adhesive Capsulitis of the Shoulder, ACS）患者中的临床疗效比较。研究通过回顾性队列研究的方式，纳入了72名患有ACS的患者，将其随机分为两组：MUA组（n=36）和保守治疗组（n=36）。结果显示，MUA组在所有随访时间点（1个月、3个月、6个月和12个月）的肩关节活动度（Range of Motion, ROM）和Constant-Murley评分均显著优于保守治疗组，同时疼痛缓解速度更快，患者满意度更高，且恢复工作的时间更短。这些发现表明，MUA在治疗原发性ACS方面具有显著优势，并且具备良好的安全性和临床应用价值。

### 肩关节粘连性关节囊炎的临床背景

肩关节粘连性关节囊炎，通常被称为“冻结肩”，是一种以肩关节疼痛和活动度受限为特征的疾病。其主要病理机制包括慢性滑膜炎症和关节囊纤维化，导致关节活动受限。尽管在某些情况下，ACS被认为具有自限性，但长期研究表明，部分患者可能会在疾病发展数年后仍持续经历症状，而另一些患者则可能在两年内获得显著改善。因此，这种疾病的自然病程复杂且不可预测，严重影响患者的生活质量，迫切需要有效的干预手段。

目前，ACS的治疗策略涵盖了保守治疗和手术治疗等多个方面。然而，对于任何单一治疗方法的充分证据仍然有限。手术治疗中，MUA作为一种核心手段，被广泛认为在治疗难治性ACS方面具有显著疗效。例如，Grant等人（13）的系统综述指出，MUA在短期和中期的功能恢复效果与关节镜下关节囊松解术（Arthroscopic Capsular Release, ACR）相当。此外，Kim等人（12）和Tsvieli等人（11）的临床研究也表明，MUA能够显著改善Constant评分和ROM，患者满意度较高。

### 研究设计与方法

本研究采用回顾性队列研究设计，通过严格的纳入和排除标准筛选符合条件的患者。研究时间跨度为2022年9月至2023年8月，共筛选出128名潜在患者，其中56名因症状持续时间不足3个月、同时存在肩袖全层撕裂或其他并发疾病而被排除。最终，72名患者（36名MUA组和36名保守治疗组）完成了12个月的随访。为了控制选择偏倚并确保两组之间的可比性，研究采用了倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）方法，匹配了包括年龄、性别、症状持续时间、受影响肩部侧别以及术前Constant评分、VAS疼痛评分、ROM等在内的多个协变量。

在手术技术方面，MUA组患者在超声引导下接受了臂丛神经阻滞麻醉，并在术后遵循了一个结构化的三阶段康复方案。第一阶段（术后1周内）主要以被动活动为主，包括摆动练习和重力辅助屈曲。第二阶段（术后第2至4周）则引入主动辅助训练，如使用吊环系统进行肩部活动，并逐步增加弹性阻力训练。第三阶段（术后第5至12周）专注于动态强化训练，包括等张和等长运动。相比之下，保守治疗组在整个12周期间保持原有的保守治疗方案，包括物理治疗、药物治疗以及生活方式调整。

### 临床疗效评估

研究的主要评估指标包括肩关节活动度和Constant-Murley评分，分别在术前和术后1个月、3个月、6个月和12个月进行测量。结果显示，MUA组在所有时间点的ROM改善均显著优于保守治疗组。例如，术后1个月，MUA组的前屈活动度从术前的62.4°±8.7°提高到118.6°±12.3°，而保守治疗组仅提高至78.5°±10.2°，差距为40.1°，这一差异在统计学上具有显著意义（P<0.001）。到术后12个月，MUA组的前屈活动度达到了152.4°±8.7°，而保守治疗组仅为101.2°±13.5°，差距进一步扩大。同样，外展和外旋的改善幅度也显著更大，且在所有随访时间点均保持统计学上的显著性。

Constant-Murley评分作为评估肩关节功能的另一个关键指标，MUA组的得分在术后12个月达到了86.7±3.9，而保守治疗组仅为73.5±5.5，这一差距同样具有显著统计学意义（P<0.001）。研究还发现，MUA组的VAS疼痛评分下降更快且更显著，术后1周内疼痛减轻了3.4±0.8分，而保守治疗组仅减轻了1.4±0.6分。术后1个月，MUA组的疼痛减轻幅度达到了4.7±0.9分，远超保守治疗组的2.7±0.7分。此外，患者满意度方面，MUA组有93.3%的患者表示“非常满意”或“满意”，而保守治疗组仅为75.0%。

### 安全性与并发症

尽管MUA是一种相对侵入性的治疗方法，但其安全性在本研究中得到了良好验证。研究中仅观察到2名MUA患者出现短暂的神经麻痹（5.6%），且在4周内自行恢复。没有出现骨折、肩袖撕裂等严重并发症。这一结果与文献报道一致，表明MUA在临床实践中具有较低的并发症发生率。

MUA的疗效机制主要基于对肩关节前部囊和相关结构（如喙肱韧带）的机械性松解，以恢复关节活动度。虽然这种操作在理论上存在一定的风险，但本研究中采用的特定技术，如避免过度肘部杠杆、分散操作力、采用渐进式控制动作等，有效降低了这些风险。因此，MUA在技术规范的情况下被认为是安全的，尤其适用于难治性ACS患者。

### 糖尿病患者的影响

在研究中，MUA组中有8名（22.2%）患者患有良好控制的2型糖尿病。研究发现，糖尿病患者在术后12个月的ROM和Constant-Murley评分与非糖尿病患者相比没有显著差异，表明MUA在糖尿病患者中同样有效。然而，糖尿病患者在术后12个月的残余VAS疼痛评分略高（1.4±0.5 vs. 1.0±0.4，P=0.038），尽管这一差异在临床上可能意义不大，但仍提示糖尿病可能对术后疼痛缓解程度产生一定影响。值得注意的是，糖尿病患者的满意度仍然较高（87.5% vs. 96.4%），这表明MUA在这一特定人群中仍具有较高的临床价值。未来的研究需要进一步探讨糖尿病控制水平对MUA疗效的具体影响。

### 与关节镜下关节囊松解术的比较

在比较MUA与ACR时，研究发现两者的功能恢复效果相近，特别是在12个月的随访中，MUA组的Constant评分达到了86.7±3.9，接近健康肩关节的参考值（90±5）。这一结果与多项文献报道一致，支持系统综述中关于两者在中期功能恢复效果无显著差异的结论。然而，MUA在某些方面具有独特优势，如术后恢复时间更快、手术操作时间更短、所需器械更少，使其在成本效益方面更具吸引力。

相比之下，ACR在需要直接观察关节内病变（如肩胛下韧带撕裂或肩袖损伤）时仍然是不可替代的选择。此外，ACR在某些复杂病例中可能作为MUA失败后的补救措施。因此，MUA与ACR的选择应根据患者的具体病情和治疗目标进行个体化决策。MUA适用于无并发症的难治性ACS患者，而ACR则适用于存在复杂关节内病变或MUA未能达到预期效果的病例。

### 与富血小板血浆（PRP）疗法的比较

在评估MUA与其他非手术治疗手段（如PRP）时，研究发现两者在功能恢复的速度和程度上存在显著差异。MUA能够迅速且显著地改善肩关节活动度，例如术后1个月内前屈活动度可提高超过100°，而PRP则依赖于生物学机制，其效果通常较为缓慢。因此，MUA更适合用于严重且难治性关节僵硬的患者，而PRP则更适合用于早期炎症阶段或对微创治疗有偏好的患者。

尽管PRP在某些情况下可能具有更好的安全性，但其在功能恢复方面的效果通常不如MUA直接和迅速。因此，治疗选择应根据患者的病情严重程度、治疗目标以及对微创的偏好进行权衡。未来的研究需要进一步探讨这些不同治疗方式的长期成本效益和临床适用性，以优化治疗策略。

### 研究的局限性与未来展望

尽管本研究提供了有价值的临床证据，但其局限性也不容忽视。由于是回顾性研究，可能存在一定的选择偏倚。此外，糖尿病亚组的样本量较小，限制了对糖尿病对MUA疗效影响的深入分析。因此，未来的研究应采用前瞻性设计，以减少偏倚并提高研究的外部效度。

同时，研究还强调了患者选择、技术规范和术后康复计划的重要性。只有在严格的患者筛选、精确的操作技术和系统的康复计划支持下，MUA才能发挥其最大疗效。对于复杂病例或MUA未能达到预期效果的患者，仍需考虑其他手术治疗手段，如ACR。因此，未来的研究应进一步探索不同患者群体（如糖尿病患者）对MUA的反应，以完善临床指南并提高治疗的个性化水平。

### 结论

本研究的结论是，MUA在臂丛神经阻滞麻醉下，相较于标准化保守治疗，能够更有效地恢复肩关节功能、缓解疼痛并加速患者恢复正常活动。其安全性和患者满意度均表现良好，特别是在治疗难治性ACS方面具有显著优势。研究提供了Level III级别的证据，表明MUA是治疗原发性ACS的优选方案之一。然而，对于某些特殊情况（如存在复杂关节内病变或糖尿病患者），仍需谨慎评估并选择合适的治疗方式。未来的研究应进一步探讨不同治疗方式的长期效果和成本效益，以推动ACS治疗策略的优化和标准化。