优化EBM计费实践：系统审查“和”与“或”连接对医疗计费准确性的影响

《MMW - Fortschritte der Medizin》：Muss ich den Kassen jedes Gutachten und Attest liefern?

本刊编辑推荐：针对基层医疗中EBM（统一价值尺度）计费差错率高的问题，Helmut Walbert医生通过分析计费规则逻辑（如“和”“或”连接条款）、对比专科组别数据及强化团队培训开展研究，提出系统性核查方法，显著提升计费完整性与合规性，对诊所经济效益优化具有实践指导意义。

　　

在德国基层医疗实践中，EBM（Einheitlicher Bewertungsma?stab，统一价值尺度）计费的准确性与完整性直接关系到诊所的经济运营效益。然而，由于EBM规则复杂且时常更新，加之日常诊疗工作繁忙，许多诊所存在计费项目遗漏或错误申报的问题，导致本应获得的合法收入流失。据估算，部分诊所因计费疏漏最高可损失约20%的服务收入。这些问题不仅影响诊所的财务状况，也可能因不合规计费引发与KV（Kassen?rztliche Vereinigung，法定健康保险医师协会）的纠纷。因此，如何系统性地优化EBM计费流程，提升其精准度和效率，成为全科医生和诊所管理者面临的重要挑战。

针对上述问题，发表在《MMW - Fortschritte der Medizin》上的实践指南文章《AUS DER PRAXIS: So optimieren Sie Ihre EBM-Abrechnung – Teil 3: Systematische überprüfung ?und“ vs. ?oder“》由经验丰富的全科医生、医学记者兼医疗经济学家Helmut Walbert执笔，旨在为同行提供切实可行的解决方案。该研究基于真实的诊所运营场景，深入剖析了计费过程中最常见的错误根源，并提出了一套结合技术精度与战略组织的改进方法。

为开展此项研究，作者主要运用了以下几种关键方法：首先，通过日常诊疗记录（Tagesprotokoll）的系统性审核，对比实际提供的服务与已计费项目，以识别遗漏；其次，利用KV随季度结算报告提供的专科组别概览（Fachgruppenübersicht）进行基准对比分析，识别自身诊所与同类机构在特定服务项目频率上的差异；此外，研究强调对EBM规则本身的深入解读，特别是对条款中连接词“和”（und）与“或”（oder）的逻辑辨析，这直接关系到某项EBM编号（EBM-Nr.）是否满足计费条件；最后，研究还涉及通过定期的团队会议进行EBM知识培训，并借助诊所软件模板优化诊疗文档记录，尤其是对时间敏感服务（如编号03230的咨询）的时长记录。

系统审查“和”与“或”逻辑是计费合规的核心

研究指出，准确理解EBM编号的计费条件是避免错误的关键。一项EBM编号只有在满足其图例（Legende）中所有由“和”连接的子服务时方可计费；而对于由“或”连接的子服务，只需完成其中一项即可。这一看似简单的逻辑区别在实践中却常被忽视，成为计费错误的高发区。

对比专科组别数据揭示计费差异

通过将自身诊所的计费数据与KV提供的专科组别概览进行比较，医生可以清晰地发现其在特定服务项目（如某些诊断或治疗代码）的使用频率上与同行平均水平的显著差异。对这些差异进行分析，有助于识别是诊疗模式不同所致，还是潜在的计费遗漏或过度申报问题。

团队EBM知识培训是可持续优化的保障

研究强调，计费优化并非一劳永逸，而是一个需要持续进行的过程。定期组织团队会议，培训EBM的变更内容（这些变更通常在每个季度初生效），有助于打破可能带来风险的固有习惯。确保整个团队熟悉所有强制性服务内容，是提升计费准确性的基础。

完善诊断文档是计费合理性的支撑

在服务合理性证明（Leistungsbegründung）的文档记录中，诊断和检查结果必须能够支持相应的计费项目。对于有时间要求的服务，例如根据编号03230进行的咨询，必须准确记录其持续时间。利用诊所软件预设模板可以有效防止因疏忽而导致的文档不全。

明确非诊疗服务（如证明文件）的计费义务与权利

针对医生是否需要为保险机构出具每一份鉴定报告和证明的问题，研究援引BMV-A（Bundesmantelvertrags-?rzte，医师联邦集体合同）第36条指出，医生有义务应保险机构或医疗服务中心（Medizinischer Dienst）的特殊要求出具相关信息。此类服务通常使用约定的表格，并在EBM第6章编号01600-01626下列出。若未使用约定表格，保险机构需指明其要求所依据的社会法典条款，并同时告知报酬金额。缺乏报酬说明时，医生有权事先与保险机构澄清，若无费用承诺，则可不予答复相关询问。

综上所述，该项研究得出结论，系统性地审查EBM计费规则（特别是“和”与“或”的逻辑）、定期进行数据对比分析、加强团队培训以及完善诊疗文档，是可持续优化EBM计费、提升诊所经济效益和合规性的有效途径。这些实践建议源于真实的诊所管理经验，具有很高的可操作性和实用价值，为全科医生应对复杂的计费体系提供了清晰的指导。其重要意义在于将计费管理从被动应对提升为主动的战略性管理活动，帮助医生在保障医疗质量的同时，实现运营效益的最大化。