优化EBM计费实践：系统核查“与”和“或”连接的服务项目对提升门诊收入的影响分析

《MMW - Fortschritte der Medizin》：So optimieren Sie Ihre EBM-Abrechnung

本文针对基层医疗中EBM计费常见错误，由专家Helmut Walbert探讨如何通过系统核查“与”(und)/“或”(oder)逻辑关系、团队培训及文档优化提升计费精准度。研究提出采用工作日誌核对、专科对比分析及软件模板辅助等方法，有效减少高达20%的服务漏计，对提升医疗经济运营效率具有重要实践意义。

　　

在德国基层医疗领域，医生们经常面临一个棘手的问题：如何确保医疗服务得到准确无误的计费报销？日常诊疗工作繁忙，而法定健康保险医师协会（Kassen?rztliche Vereinigung, KV）的计费规则，即统一评估标准（Einheitlicher Bewertungsma?stab, EBM），又复杂多变。许多诊所因此可能蒙受不小的经济损失。据估计，由于各种计费疏漏，一些诊所甚至可能损失高达20%的合法收入。这不仅仅是个别数字的遗漏，更反映了诊所管理中存在系统性的优化空间。特别是计费规则中“与”（und）和“或”（oder）连接的服务项目条款，常常是导致混淆和错误的“重灾区”。为了解决这些实际问题，提升诊所的经济运营水平，《MMW - Fortschritte der Medizin》杂志邀请资深专家Helmut Walbert（一位同时拥有全科医生、医学记者和医疗管理背景的实践者）撰文，分享了系统优化EBM计费的核心策略与实用技巧。

Walbert专家指出，实现EBM计费的可持续改进，需要从技术精准度和战略组织两方面双管齐下。他强调了几个关键环节：定期使用工作日誌核对实际提供与最终计费的服务项目，利用KV提供的专科概览（Fachgruppenübersicht）进行横向对比分析，以及加强团队对EBM规则的理解，特别是厘清“与”（und）和“或”（oder）在定义计费服务项目时的根本区别。其中，“与”意味着必须完成所有列出的子项目才能计费，而“或”则表示只需完成其中一项即可。此外，准确文档记录，特别是对于计时服务（如EBM编号03230的咨询）的时间记录，以及及时跟进EBM规则在季度初的更新，也至关重要。通过这些系统性的努力，诊所可以有效堵塞计费漏洞，提升收入完整性。

在方法上，本文主要基于专家Helmut Walbert的实践经验总结，而非传统意义上的基础科学研究。其核心方法包括：1) 实践案例分析：针对基层医生（如Dr. R.L., Dr. J.K.）提出的具体计费难题进行解答；2) 规则文本解读：深入剖析EBM规则中关于服务项目组合（如“und”与“oder”的区别）、计费频率（每疗程或每季度）的条款；3) 管理工具应用：推荐使用工作日誌（Tagesprotokoll）进行内部审计，利用KV提供的专科概览（Fachgruppenübersicht）进行基准对标，以及借助诊所软件模板（Praxissoftware-Templates）规范文档记录，防止遗漏。

系统核查“与”（und）和“或”（oder）的逻辑差异

通过解析EBM规则文本，文章明确指出，一个EBM编号能否计费取决于其服务描述中连接各子项目的逻辑连词。若由“与”（und）连接，则所有子项目都必须完成；若由“或”（oder）连接，则完成其中一项即可。这一根本区别的澄清，有助于避免因理解错误而导致的计费资格缺失。

利用工作日誌和专科概览进行绩效对比分析

研究建议通过坚持记录工作日誌，核对每日实际提供的服务是否全部录入计费系统，这是发现漏计的最直接方法。同时，将本诊所的计费数据与KV提供的、反映同类诊所平均水平的专科概览（Fachgruppenübersicht）进行比较，能够帮助识别自身在特定服务项目频率上的显著差异，进而分析原因，优化服务提供和计费策略。

强化团队培训与规范文档记录

研究强调，定期组织团队会议培训EBM知识，特别是针对季度初生效的规则更新，是避免因循守旧而犯错的关键。在文档方面，用于证明服务合理性的诊断和发现必须支持计费申请。对于时间绑定的服务，必须准确记录持续时间，诊所软件模板能有效辅助此过程，减少人为疏忽。

明确对保险公司的报告与证明义务

针对医生是否需要为保险公司出具所有证明和评估报告的问题，文章依据《联邦医生合同》（BMV-A）第36条进行解答，指出医生有义务应保险公司或医疗服务中心（Medizinischer Dienst）的特别要求出具相关文件。但关键点在于，若未使用约定表格（Vordrucke，对应EBM第6章编号01600-01626），保险公司必须指明要求依据的社会法典条款并预先说明报酬，否则医生可不予答复。

综上所述，Helmut Walbert的论述表明，对EBM计费流程进行系统化、精细化的管理，能够显著提升基层医疗诊所的经济效益运营质量。核心结论在于：精准理解并应用计费规则（特别是“与”/“或”逻辑），结合有效的内部核查（工作日誌）、外部对标（专科概览）和持续的团队教育，是减少服务漏计、优化收入的关键。同时，清晰把握对保险公司的法律义务与权利边界，也能避免不必要的行政负担。这项针对实践难题的探讨，其重要意义在于为基层医生提供了一套切实可行的操作指南，直接回应了日常工作中最紧迫的经济管理挑战，有助于提升医疗服务的整体效率与可持续性。研究成果发表于《MMW - Fortschritte der Medizin》，为医疗管理实践提供了宝贵的经验分享。