基于三维重建的改良动脉复杂性评分系统在肾单位保留手术中的应用：肾细胞癌中夹闭与释放状态下肿瘤切除术的比较结果

《Frontiers in Surgery》：Three-dimensional reconstruction-guided modified arterial-based complexity scoring system for nephron-sparing surgery: comparative outcomes of on-clamp and off-clamp tumor enucleation in renal cell carcinoma

基于mABC评分系统优化肾癌保肾手术方案的研究显示，非夹闭肿瘤切除术（off-clamp TE）在mABC评分<4时能显著降低术中出血量（253±121ml vs 35±14ml）、术后并发症（7.4% vs 3.3%）及住院时间（101±16h vs 62±14h），同时保护肾功能（6个月eGFR减少率2.0±3.2% vs 12.2±6.7%）。mABC评分系统整合了肿瘤接触面面积（CSA）和动脉解剖复杂度（ABC）评分，其阈值（≥4）可有效区分手术风险，指导个体化手术选择。

　　肾癌是泌尿系统中常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升，尤其在亚洲地区，如中国，肾癌的诊断和治疗需求日益增长。对于早期肾癌患者，保留肾单位手术（Nephron-Sparing Surgery, NSS）被视为首选治疗方法，因为它能够在去除肿瘤的同时尽可能减少对正常肾组织的损伤，从而更好地保护肾功能。然而，尽管NSS在临床中广泛应用，不同类型的NSS（如部分肾切除术和肿瘤剜除术）在手术效果、术后恢复及对肾功能的影响方面存在显著差异，因此，如何为特定患者选择最合适的手术方式仍是一个亟待解决的问题。本研究旨在通过建立一种新的评估系统，帮助泌尿外科医生根据患者的具体情况制定个性化的手术方案。

当前，部分肾切除术（Partial Nephrectomy, PN）仍然是NSS中最常用的技术。这种手术方式要求暂时阻断肾动脉以减少术中出血，从而确保肿瘤切除的安全性。然而，这种阻断会导致肾脏经历一定程度的缺血，进而影响其功能恢复。相比之下，肿瘤剜除术（Tumor Enucleation, TE）是一种更微创的手术方法，它通过钝性分离肿瘤与正常肾组织之间的界限，将肿瘤完整剥离，从而避免了肾动脉阻断，实现零缺血手术。尽管TE在理论上对肾功能的保护更有利，但由于其手术难度较高以及对术中止血控制的要求，长期以来被部分医生视为高风险操作，因此临床应用相对较少。

为了解决这一问题，研究团队在过去三年中开展了近百例零缺血肿瘤剜除术，积累了丰富的临床经验。在此基础上，他们尝试优化手术技术，通过改进术中操作流程，减少对肾实质的直接缝合，从而进一步降低对肾功能的潜在影响。这种改进不仅提高了手术的安全性，还为TE技术的推广提供了实践依据。尤其是在具有单一肾脏或接受过肾脏移植的患者中，TE技术因其对肾功能的保护作用而显得尤为重要。

为了更系统地评估不同手术方式对肾功能的影响，研究团队引入了一种新的评分系统——改良动脉基复杂度评分（Modified Arterial-Based Complexity, mABC）。该评分系统结合了肿瘤接触面积（Contact Surface Area, CSA）和传统的动脉基复杂度评分（Arterial-Based Complexity, ABC）两个维度，以更全面地反映肿瘤的解剖位置、大小及血管复杂度。具体而言，CSA评分用于量化肿瘤与肾脏之间的接触面积，而ABC评分则用于评估肿瘤侵犯肾脏血管和结构的程度。最终，这两个评分被综合为mABC评分，其范围从2到5分，评分越高，表示手术难度越大，对肾功能的潜在影响也越显著。

研究回顾了205例接受NSS的患者，他们被分为三组：部分肾切除术组（PN组，62例）、传统肿瘤剜除术组（On-clamp TE组，90例）以及零缺血肿瘤剜除术组（Off-clamp TE组，53例）。研究发现，尽管各组在年龄、体重指数（BMI）、性别和美国麻醉医师协会（ASA）分类等方面没有显著差异，但不同手术方式在术后恢复、肾功能变化及并发症发生率方面表现出明显差异。例如，PN组的手术时间较长，术后引流量和住院时间也相对较高，而Off-clamp TE组的手术时间较短，术后肾功能的下降幅度更小。然而，当mABC评分≥4时，Off-clamp TE组在术后血容量损失、并发症发生率、引流量和住院时间等方面的表现开始劣化，甚至超过PN组和On-clamp TE组。这表明，尽管Off-clamp TE在某些情况下能够有效保护肾功能，但在高复杂度的肿瘤病例中，其风险可能显著增加，因此需要更谨慎地评估手术适应症。

进一步分析发现，术前肾功能（eGFR）对术后肾功能变化具有重要影响。对于术前eGFR异常的患者，采用Off-clamp TE手术可以显著降低术后肾功能下降的风险，尤其是当mABC评分较低时。然而，对于mABC评分较高的患者，Off-clamp TE的术后并发症发生率和住院时间均显著增加，提示其可能并不适合所有肾癌患者。因此，mABC评分系统在手术方式的选择中发挥了关键作用，它不仅能够评估肿瘤的解剖复杂性，还能为医生提供个性化的决策依据。

此外，研究团队还对多种临床变量进行了统计分析，以探讨其与术后肾功能变化之间的关系。结果显示，术前eGFR水平、mABC评分以及手术方式是影响术后肾功能的关键因素。术前eGFR较低的患者更容易出现术后肾功能下降，而mABC评分越高，术后并发症和住院时间也越长。因此，结合术前肾功能和mABC评分，可以更准确地预测不同手术方式对患者术后恢复的影响，从而为临床实践提供科学依据。

值得注意的是，尽管Off-clamp TE在技术上具有优势，但其临床应用仍面临一定挑战。首先，该技术要求医生具备较高的操作技能，尤其是在控制术中出血和确保肿瘤完整剥离方面。其次，由于手术过程中不进行肾动脉阻断，医生必须依赖精确的解剖定位和微创技术，这对设备和手术环境提出了更高要求。此外，部分患者可能因肿瘤位置特殊或血管分布复杂，不适合采用Off-clamp TE手术，因此需要结合mABC评分进行综合评估。

在讨论部分，研究团队进一步探讨了零缺血手术的适用范围及其局限性。他们指出，虽然零缺血技术在理论上能够最大程度地减少对肾功能的损害，但其实际应用仍需考虑患者的具体情况。例如，对于具有单一肾脏或移植肾脏的患者，零缺血手术可能是更优的选择；而对于肿瘤位置较深或血管分布复杂的患者，传统手术方式可能更为安全。因此，mABC评分系统作为一种辅助工具，能够帮助医生在手术前评估患者的肿瘤复杂度，从而制定更合理的手术方案。

研究还强调了手术结果与医生操作水平之间的关系。由于不同医生在手术技巧、经验和设备使用上的差异，可能会导致相同手术方式在不同患者身上产生不同的结果。因此，本研究的结果应被视为一种参考依据，而非绝对的临床指南。医生在实际操作中仍需结合患者的个体情况，综合判断手术方式的适宜性。

总体而言，本研究通过建立mABC评分系统，为NSS手术方式的选择提供了新的视角和科学依据。它不仅能够评估肿瘤的解剖复杂性，还能结合术前肾功能状态，帮助医生在手术前做出更精准的决策。研究结果表明，对于mABC评分较低的患者，Off-clamp TE是一种更为理想的选择，因为它能够有效减少术后肾功能损伤和住院时间。然而，对于评分较高的患者，On-clamp TE可能更安全，尤其是在术后并发症和手术风险方面。因此，这一评分系统为临床实践提供了有价值的参考，有助于提高NSS手术的个性化水平，从而改善患者预后。

未来的研究方向应包括扩大样本量，以验证mABC评分系统的普遍适用性，并探索其在不同人群中的表现。此外，随着微创技术的不断进步，零缺血手术的应用前景值得进一步研究。研究团队还计划开发更精细的评分系统，以更准确地反映肿瘤的复杂性，从而进一步优化手术选择。通过这些努力，有望在肾癌治疗领域实现更精准、更安全的个体化手术方案，为患者提供更好的治疗效果和生活质量。