剖宫产后阴道分娩的产程阶段持续时间与妊娠结局：一项回顾性比较分析

《Frontiers in Medicine》：Duration of labor stages and pregnancy outcomes in vaginal birth after cesarean: a retrospective comparative analysis

VBAC椎管内麻醉下产程及母婴结局分析显示，尽管第一、二阶段产程时间显著缩短（p<0.05），但产后24小时出血量（中位数330ml vs 250ml）、出血率（43% vs 20%）及新生儿ICU入住率（10% vs 2%）均高于初产妇对照组。研究强调需综合评估多因素，制定个体化管理策略。

　　本研究旨在探讨在硬膜外麻醉下进行阴道分娩后剖宫产（VBAC）的产程时间分布特征，并评估其对母婴结局的影响。研究结果揭示了VBAC与初产妇在产程进展和母婴结局方面的差异，为高剖宫产率国家（如中国）制定更加科学合理的VBAC管理策略提供了重要依据。

随着全球剖宫产率的持续上升，VBAC作为一种可行的分娩方式，其临床应用逐渐受到重视。中国作为剖宫产率较高的国家之一，近年来其剖宫产率从2016年的41.6%上升至2020年的44.5%，这一趋势与生育政策的调整以及高龄产妇比例的增加密切相关。在这一背景下，优化VBAC管理不仅有助于提高母婴安全性，还对减少不必要的重复剖宫产具有重要意义。因此，本研究聚焦于VBAC的产程时间分布及母婴结局，试图为高剖宫产率地区的临床实践提供数据支持。

研究采用回顾性比较设计，分析了成都妇女儿童中心医院2021年至2024年间156例VBAC患者的产程时间及母婴结局，并与年龄匹配的初产妇群体进行对比。所有研究对象均为足月单胎妊娠，胎位正常，且排除了多胎、早产、非头位、记录不全等不符合条件的病例。VBAC患者与初产妇在基线特征、妊娠并发症、分娩方式及产程时间等方面存在显著差异，其中VBAC组的产后出血率和新生儿重症监护病房（NICU）入院率均高于初产妇。尽管VBAC组的产程时间在第一和第二阶段显著缩短，但第三阶段的产程时间与初产妇相近。此外，研究还发现，VBAC患者是否曾有产程尝试的经历对其产程进展无明显影响，且第一和第二阶段之间存在显著正相关。

从研究背景来看，VBAC的临床应用经历了从质疑到逐渐接受的过程。20世纪70年代，美国引入“试产”（TOLAC）的概念，试图打破“一次剖宫产，终身剖宫产”的传统观念。尽管早期TOLAC的成功率较高，但随后出现的子宫破裂等严重并发症促使相关指南在2010年进行了调整。目前，美国的VBAC成功率约为85%，而中国等亚洲国家的VBAC研究相对较少，缺乏针对性的产程管理指南。因此，本研究在中国高剖宫产率的背景下，探讨了VBAC的产程特征，为亚洲地区的临床实践提供了参考。

在产程管理方面，VBAC患者与初产妇存在明显差异。首先，VBAC患者的产程时间在第一和第二阶段显著缩短，这可能与子宫瘢痕的形成以及产程的动态变化有关。然而，这种缩短并未带来更好的母婴结局，反而伴随着更高的产后出血风险和新生儿NICU入院率。研究者指出，这可能与子宫瘢痕导致的子宫肌层收缩功能受损有关。其次，VBAC患者的分娩方式更倾向于使用产钳或人工破膜等辅助手段，这可能进一步影响产程进展及新生儿健康状况。此外，研究还发现，VBAC患者与初产妇在产程各阶段之间存在不同的相关性，第一和第二阶段在两组中均表现出显著正相关，而第二和第三阶段之间则无明显关联。

从产程管理的角度来看，VBAC的临床操作需更加谨慎。产程的每一阶段都可能对母婴安全产生影响，尤其是在使用硬膜外麻醉的情况下，麻醉对产程的影响值得深入探讨。硬膜外麻醉能够有效缓解产妇疼痛，但其对子宫收缩、产程进展及胎儿监测等方面的影响尚不明确。此外，VBAC患者的产程时间可能受到多种因素的干扰，如产程启动方式、产妇体重、妊娠并发症等。因此，建立一个综合的产程评估体系，以动态监测产妇和胎儿状态，是实现安全VBAC的关键。

研究结果表明，VBAC患者的产程时间在第一和第二阶段显著缩短，这与国际上部分研究的发现一致。例如，一项针对以色列422例VBAC患者的回顾性研究发现，VBAC患者的产程时间与初产妇相似，但在某些情况下，硬膜外麻醉的使用可能影响产程时间的评估。在中国，由于剖宫产率较高，VBAC患者群体的产程管理可能面临更多挑战。因此，本研究强调了产程时间的动态监测与综合评估的重要性，特别是在高剖宫产率地区，需根据产妇个体情况制定更加个性化的产程管理方案。

此外，本研究还探讨了VBAC患者的产程时间与母婴结局之间的关系。结果显示，VBAC组的产后出血率和新生儿NICU入院率均显著高于初产妇组。这可能与子宫瘢痕的形成、子宫肌层收缩能力下降、以及分娩过程中可能的干预措施有关。值得注意的是，尽管VBAC组的产程时间较短，但其母婴结局的改善并不明显，甚至存在一定的风险。因此，在临床实践中，应更加关注VBAC患者的个体差异，综合评估其产程进展及母婴健康状况，以制定更科学的分娩策略。

本研究的局限性也值得关注。首先，研究采用回顾性设计，可能存在选择偏差和未测量的混杂因素。其次，研究样本来自单一中心，且样本量相对较小，这可能影响结果的普适性。为了进一步验证研究结论，未来可考虑开展前瞻性研究，并扩大样本来源，以涵盖更多地区和人群。此外，通过系统综述或荟萃分析的方法，可以整合现有研究数据，为VBAC的产程管理提供更全面的证据支持。

总体而言，VBAC的产程管理具有复杂性，需在保证母婴安全的前提下，充分考虑产程时间、分娩方式、产妇健康状况及胎儿监测等因素。在中国，由于剖宫产率较高，VBAC的应用仍面临诸多挑战。因此，有必要建立一个基于循证医学的VBAC产程评估体系，以提高分娩安全性并减少不必要的重复剖宫产。同时，应加强多学科协作，包括产科医生、麻醉师、助产士等，共同制定个体化的分娩管理方案。未来的研究应进一步探讨VBAC的产程时间分布规律及其与母婴结局的关系，特别是在亚洲人群中，以期为全球范围内的VBAC管理提供更加精准的指导。