老年血液透析患者中肌少症的阶段特异性患病率和进展：一项多中心横断面研究

《Frontiers in Public Health》：Stage-specific prevalence and progression of sarcopenia among aging hemodialysis patients: a multicenter cross-sectional study

肌肉减少症在维持性血液透析老年患者中高发（54.0%），且呈现可能→确诊→严重阶段梯度进展。保护因素包括女性性别、较高基础代谢率（BMR）、BMI及自我效能（SES6），而低身体活动、糖尿病、长期透析及营养不良是主要风险因素。BMI、蛋白质量及自我效能每下降1单位，确诊/严重阶段风险分别增加51%、增加风险达25倍及44%。研究证实早期筛查联合营养支持、运动干预及自我效能提升可有效延缓肌肉减少症进展，为老年慢性肾脏病管理提供新靶点。

　　随着全球人口老龄化的加速，肌肉减少症（sarcopenia）已成为影响老年群体健康的重要公共卫生问题。肌肉减少症是一种以骨骼肌质量、力量和身体功能逐渐丧失为特征的疾病，与功能衰退、跌倒与骨折风险增加、住院率上升以及死亡率增加密切相关。它对医疗系统造成沉重负担，也对实现健康老龄化的目标构成挑战。在慢性疾病患者中，尤其是接受维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis, MHD）的老年人群体中，肌肉减少症的发生率显著升高，其病理机制复杂，涉及蛋白质能量消耗（Protein-Energy Wasting, PEW）、慢性炎症、透析相关的代谢紊乱、体力活动减少以及心理社会因素等。因此，针对这一特殊人群的肌肉减少症预防和早期干预策略具有重要的现实意义。

本研究旨在探讨接受维持性血液透析的老年人群中肌肉减少症的阶段特异性发生率及其进展机制，并识别可改变的风险和保护因素，以期为早期公共卫生干预提供科学依据。研究采用多中心横断面研究设计，从中国蚌埠市三家三级医院的血液净化中心中，通过便利抽样方法招募了448名年龄≥60岁的MHD患者。研究对象均接受每周2至3次、每次4小时的血液透析治疗，且透析血流速度不低于200 mL/min。纳入标准包括年龄、透析时间、配合研究的能力以及自愿签署知情同意书等；排除标准则涉及严重认知障碍、急性疾病、无法配合身体成分测量等。研究得到了蚌埠医学院伦理委员会的批准，并遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行。

在研究工具方面，采用了多种标准化评估方法。首先，研究团队根据文献回顾和临床经验设计了一套基本信息问卷，用于收集患者的年龄、性别、吸烟和饮酒习惯等基本信息，以及透析时间、糖尿病等合并症信息。其次，使用改良的定量主观全球评估（Modified Quantitative Subjective Global Assessment, MQSGA）工具评估患者的营养状况，该工具包括体重变化、饮食摄入、胃肠道不适、日常功能、并发症、皮下脂肪减少和肌肉萎缩等7个维度，评分范围为7至35分，得分越高，表示营养风险越高。第三，采用国际体力活动问卷简版（International Physical Activity Questionnaire - Short Form, IPAQ-SF）的中文版评估患者的体力活动水平，该问卷涵盖剧烈运动、中等强度运动、步行和久坐活动等维度，依据代谢当量（MET）计算能量消耗，并据此将体力活动分为低、中、高三个等级。第四，使用慢性疾病自我效能6项量表（Self-Efficacy for Managing Chronic Disease 6-item Scale, SES6）评估患者在疾病管理中的自我效能，该量表涉及对症状控制、情绪调节、身体功能维持和日常活动执行的信心，评分范围为0至10分，总分越高，表示患者自我管理能力越强。最后，根据亚洲肌肉减少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS）2019年的诊断标准，对肌肉减少症进行分类：可能的肌肉减少症（Possible Sarcopenia）指的是肌肉力量和/或身体功能下降，但肌肉质量尚未降低；确认的肌肉减少症（Confirmed Sarcopenia）是指肌肉质量降低并伴随肌肉力量或身体功能的下降；严重的肌肉减少症（Severe Sarcopenia）则包括肌肉质量、力量和身体功能的全面下降。

研究结果显示，肌肉减少症在MHD患者中的发生率高达54.0%，其中25.0%处于可能阶段，19.6%被确认为肌肉减少症，而9.4%属于严重阶段。这表明，即使在肌肉质量尚未明显降低的阶段，许多患者已表现出身体功能或肌肉力量的下降，这一阶段被称为“可能的肌肉减少症”，被认为是早期干预的关键时期。值得注意的是，有近三分之一的确认性肌肉减少症患者被进一步归类为严重阶段，这提示部分患者在初次评估时已经处于疾病的晚期，反映了临床实践中对肌肉减少症识别的滞后问题。

在临床特征方面，患有肌肉减少症的患者表现出多个显著差异。女性患者在该群体中占比较高，且在可能阶段的肌肉减少症中，女性比例显著高于男性。这可能与女性激素水平、肌肉代谢特点以及营养状况等因素有关。此外，患者的基线代谢率（Basal Metabolic Rate, BMR）和身体质量指数（Body Mass Index, BMI）在肌肉减少症患者中较低，表明能量代谢和营养状况的下降是肌肉减少症的重要影响因素。同时，患者自我效能评分较低，提示他们在日常健康管理中的信心不足，这可能进一步影响其对营养摄入和体力活动的坚持程度。糖尿病、透析时间较长以及营养不良（MQSGA评分较高）均被证实为显著的独立风险因素。这些发现强调了在MHD患者中开展早期筛查和个性化干预策略的必要性。

研究还进一步分析了肌肉减少症从可能阶段向确认或严重阶段进展的关键因素。结果显示，低体力活动水平是进展的主要风险因素之一，其相对风险高达54.7倍。这说明，即使在可能阶段，体力活动的缺乏也可能加速肌肉减少症的发展。BMI每下降1 kg/m2，进展风险增加约51%；蛋白质质量每减少1 kg，进展风险也显著上升。自我效能评分每下降1分，进展风险增加约44%。这些结果表明，身体成分、营养状况、体力活动和自我效能等维度在肌肉减少症的进展过程中起着至关重要的作用。值得注意的是，BMR在肌肉减少症的起始阶段表现为保护因素，而在进展阶段则成为风险因素。这一现象可能与慢性炎症、代谢紊乱和肌肉组织的变化有关，提示BMR的动态变化与肌肉减少症的进程存在复杂关系。

肌肉减少症的进展不仅受到生理因素的影响，还与心理社会因素密切相关。例如，低自我效能可能削弱患者对健康行为的执行能力，如规律锻炼、合理饮食和日常活动管理，从而导致肌肉质量的进一步下降。此外，透析患者常伴有疲劳、肌肉疼痛和关节僵硬等症状，这些不适可能进一步降低其体力活动水平，形成恶性循环。因此，针对MHD患者，除了关注生理指标外，还需重视心理社会支持和自我效能的提升。

研究还指出，MQSGA评分和血清白蛋白水平是评估患者营养状况的重要工具。MQSGA能够综合反映患者的饮食摄入、胃肠道症状以及肌肉和脂肪流失情况，而血清白蛋白则作为客观的生化指标，反映蛋白质能量状态。然而，由于血清白蛋白可能受到水分状态和炎症的影响，因此结合MQSGA和血清白蛋白的评估方式更具临床价值。在BMR的评估中，由于其主要受脂肪组织和瘦组织的影响，同时存在水分状态和设备算法的干扰，因此在解释BMR结果时需谨慎，并考虑其与炎症、身体成分和性别激素差异之间的潜在交互作用。

此外，本研究还强调了不同阶段的肌肉减少症在临床干预中的差异。在可能阶段，应重点关注营养支持、体力活动促进和自我效能的培养，以延缓疾病的进展。对于已经进入确认阶段的患者，应进一步加强身体成分监测和代谢参数评估，同时采取针对性的干预措施，如调整营养摄入、改善体力活动水平以及提升自我管理能力。对于严重阶段的患者，干预的紧迫性更高，需采取更为积极的治疗手段，以尽可能减少功能丧失和不良结局的发生。

研究的局限性主要体现在其横断面设计，无法明确因果关系，因此未来需要开展纵向研究以验证这些因素对肌肉减少症进展的预测价值。此外，研究样本仅来自中国蚌埠市的三家医院，可能限制其外部效度和普遍适用性。某些测量手段，如BMR和SES6，依赖于自我报告或设备估算，可能受到记忆偏差和社会期望偏差的影响。因此，未来研究应扩大样本范围，采用更加标准化的多维评估工具，并结合间接测热法、精准的身体成分测量和炎症标志物等方法，以进一步明确肌肉减少症的发生机制和干预效果。

综上所述，本研究系统地探讨了接受维持性血液透析的老年人群中肌肉减少症的阶段特异性发生率及其进展机制。研究发现，女性、较高的BMR和BMI、以及较强的自我效能是肌肉减少症的保护因素，而低体力活动、糖尿病、较长的透析时间以及营养不良是主要的风险因素。在进展阶段，低BMI、低蛋白质质量、低自我效能以及高BMR均被证实为独立预测因素。这些结果不仅有助于理解肌肉减少症的复杂机制，也为制定早期筛查和分层干预策略提供了科学依据。通过加强营养支持、鼓励体力活动和提升自我管理能力，可能有效延缓肌肉减少症的发生和进展，从而改善这一脆弱人群的长期预后。未来的研究应进一步探索这些因素与疾病进展之间的因果关系，并开发基于这些发现的干预措施，以推动健康老龄化目标的实现。