65岁以上患者非骨水泥髋关节表面置换的16年疗效：挑战年龄限制的大型单中心研究

《MUSCULOSKELETAL SURGERY》：Uncemented hip resurfacing in patients over 65: 16-year outcomes from a large, single-surgeon series

本刊推荐：为解决高龄患者髋关节表面置换(HRA)长期疗效证据不足的问题，研究人员开展了一项针对395例65岁以上患者的大规模单中心研究。结果显示，该群体16年假体存留率达98.2%，与年轻组无显著差异，且优于全髋关节置换术(THA)注册基准数据。这一发现挑战了年龄限制传统，为经验丰富术者筛选高龄患者实施HRA提供了高级别循证依据。

　　

在骨科领域，年龄是否应该成为手术方案选择的决定性因素？传统观念认为，髋关节表面置换术(Hip Resurfacing Arthroplasty, HRA)更适合年轻活跃的患者，而65岁以上的老年患者往往被推荐接受全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty, THA)。这种选择主要源于对HRA在老年患者中耐久性和骨折风险的担忧。然而，随着人口老龄化进程加速和老年人活动需求不断提高，这一年龄限制的合理性亟待重新审视。

髋关节表面置换术相比传统带柄全髋关节置换术具有独特优势。由于没有引起大腿疼痛的股骨柄，且采用更稳定的承重面设计，HRA能为患者提供更接近正常髋关节的体验和步态。此外，HRA允许患者参与更剧烈的运动（特别是冲击性运动）和重体力劳动，同时因脱位风险较低，在高范围活动（如芭蕾、体操、瑜伽和皮划艇）中限制更少。尽管英国国家关节注册库(National Joint Registry, NJR)等数据显示THA在耐久性上优于HRA，但这些数据存在明显局限性——HRA术者的平均年手术量仅为2.6例，远低于THA，且包含了设计有缺陷的DePuy ASR假体数据，这些因素都导致注册数据对HRA存在偏见。

更值得关注的是，多项匹配混杂因素的研究表明，HRA患者的全因死亡率比THA患者低25-600%，这一发现为HRA的优势提供了更有力的支持。对于女性和老年患者，似乎在功能、死亡率与假体耐久性之间存在权衡。随着HRA技术的进步，10年假体存留率从91%提高到98%，外科医生对这项手术的信心不断增强，适应症也逐渐扩展至老年患者。

在这项发表于《MUSCULOSKELETAL SURGERY》的研究中，研究人员通过分析大规模前瞻性临床数据库，直接比较了65岁以上患者与年轻对照组的假体存留率、失败率和并发症发生率，旨在评估年龄是否应继续作为HRA的排除标准。

研究方法上，本研究主要依托包含7000余例HRA手术的前瞻性机构数据库，重点比较了395例≥65岁患者（平均年龄68.8岁）与5106例<65岁患者的结局指标。所有患者均采用非骨水泥ReCap^TM-Magnum^TM假体系统，由同一位高年资外科医生经后入路完成手术。关键技术方法包括：基于术前DEXA(双能X线吸收测定法)扫描的个体化骨密度管理方案；通过标准化站立位术中X线片确保臼杯位置位于验证的安全区（相对臼杯倾斜限度，Relative Acetabular Inclination Limit, RAIL）内；系统性的金属离子监测（术后2年及定期随访）；以及综合临床评分（Harris髋关节评分/Harris Hip Score, HHS、加州大学洛杉矶分校活动评分/University of California Los Angeles score, UCLA、视觉模拟评分/Visual Analog Scale, VAS）和影像学评估体系。

研究结果部分，假体存留率分析显示：

通过Kaplan-Meier分析发现，65岁以上组10年和16年假体存留率分别为98.6%和98.2%，与年轻对照组（99.7%和98.6%）无显著差异（log-rank p=0.654）。按性别分层后，老年男性患者10年存留率为98.0%，女性为100%，也无统计学差异。这一结果超过了英国国家临床优化研究所(National Institute for Clinical Excellence, NICE)标准和三个主要关节注册库的THA基准。

失败模式比较表明：

总失败率两组无显著差异（1.3% vs 1.2%）。老年组早期股骨骨折率较高（1.0% vs 0.3%，p=0.013），晚期感染率也较高（0.3% vs 0.0%，p=0.019）。但值得注意的是，老年组无 adverse wear-related failure (AWRF)或不明原因疼痛病例，而对照组这两种失败模式的发生率均为0.1%。

临床和影像学结果证实：

两组HHS疼痛评分无差异，但老年组日常VAS疼痛评分略高（0.4 vs 0.3，p=0.04）。功能评分无显著差异，而UCLA活动评分老年组较低（6.5 vs 7.5，p<0.0001），反映年龄相关的活动水平下降而非关节功能本身受限。

金属离子监测数据提示：

老年组93%患者完成离子检测，钴(Cobalt, Co)和铬(Chromium, Cr)离子水平与对照组相当，且无病例出现 problematic 或 potentially toxic 水平。

手术参数分析发现：

老年组手术时间更短（90.7±55.0 vs 92.8±25.7分钟），估计失血量更少（154.9±82.0 vs 169.6±126.1mL），可能与其较低BMI和组织松弛度有关。但美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)评分更高（2.0±0.6 vs 1.8±0.6，p<0.0001），反映老年患者基础疾病负担较重。

研究的讨论和结论部分强调，这是首个证实65岁以上患者HRA长期存留率与年轻患者相当的大规模研究。成功的关键因素包括：严格的患者选择、个体化骨密度管理（对T值<-1.5的高风险患者使用阿仑膦酸钠12个月+缓慢康复方案），以及精确的假体定位（遵循RAIL指南）。尽管老年患者早期股骨骨折风险略有增加，但通过系统管理可将总体风险控制在较低水平（1.3%），甚至低于THA的长期骨折发生率（4.5-7.7%）。

本研究的重要意义在于挑战了基于年龄的HRA禁忌传统，证明在经验丰富术者手中，结合积极的骨密度管理，HRA可为选择性的老年患者提供安全、持久且功能优越的替代方案。其优势包括：更自然的髋关节感觉、更接近正常的步态、高活动范围下的更高稳定性、更好的运动回归率，以及可能降低的全因死亡率。然而，作者也谨慎指出，由于HRA学习曲线陡峭，建议外科医生先在年轻患者中积累经验后再扩展至老年人群。

这项研究为个体化手术决策提供了高质量证据，推动骨科实践向“生物年龄优于时序年龄”的精准医疗理念转变，对未来关节置换指南的修订和临床实践具有重要指导意义。