低剂量利伐沙班联合延期支架植入术在冠状动脉血栓负荷较大的STMI患者中的应用：新的治疗希望？

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Low‐Dose Rivaroxaban and Deferred Stenting for STEMI With Large Coronary Thrombus Burden: A New Hope?

STEMI患者大面积血栓需延迟PCI，低剂量利伐沙班联合标准抗血小板治疗可显著减少血栓体积（OCT评估显示61%相对降低），且未增加出血风险。该研究为优化STEMI血栓负荷管理提供新思路。

　　STEMI是一种需要迅速进行血管再通以恢复心肌供血并减少心肌损伤的紧急诊断。在存在大量冠状动脉血栓负荷的情况下，患者面临独特的手术和临床挑战，这会增加在经皮冠状动脉介入（PCI）过程中发生栓塞和微血管阻塞的风险。由于远端栓塞导致的冠状动脉慢血流或无再灌注现象，会影响支架的性能，增加心肌梗死面积，最终导致较差的临床结果。在过去数十年中，已有多种方法被研究，包括冠状动脉内纤溶药物、血栓抽吸、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI）以及冠状动脉内血管扩张剂。然而，这些方法并未显示出明确的临床益处。因此，对于具有大血栓负荷的STEMI患者，最佳的血管再通策略仍然不明确。

在高度血栓性病变中，一种替代策略是延迟或推迟支架植入，直到初始冠状动脉再灌注完成。推迟支架植入可能为血栓减少提供时间，从而降低手术过程中发生栓塞的风险，并可能改善心肌挽救和临床结果。尽管推迟支架植入在减少无再灌注和心肌梗死面积方面具有潜在优势，但在临床试验中，这种策略与现代抗血栓治疗（如阿司匹林、氯吡格雷、肝素和GPI）结合使用并未显示出生存率的提升。因此，推迟PCI不被推荐为常规策略；然而，最近的SCAI专家共识声明指出，在特定患者中，推迟支架植入同时使用延长的抗血栓或抗血小板治疗可能是合理的。

推迟PCI的一个挑战是关于理想中间抗血栓治疗的不确定性。瑞瓦罗巴宾是一种新型口服抗凝药，已被证实对急性冠状动脉综合征后心血管事件的二级预防具有益处。瑞瓦罗巴宾在与标准双联抗血小板治疗（DAPT）联合使用时，表现出良好的抗血栓效果和可比的出血风险，使其成为具有大血栓负荷患者的有前景的治疗选择。在急性情况下，使用口服抗凝药以减少血栓负荷作为推迟支架植入策略尚未被研究。鉴于血栓性病变和无再灌注现象带来的显著发病率，仍存在持续的兴趣，以确定一种最优的“适中”方法，即在推迟支架植入过程中使用短期的辅助抗血栓治疗，以减少血栓负荷同时最小化出血风险。

在这一背景下，Mennuni等人在本期《美国心脏协会杂志》（JAHA）上报告了“使用低剂量瑞瓦罗巴宾减少大血栓负荷在急性心肌梗死患者中的应用：ARISE-ARMYDA 7随机试验”的主要结果。这是一项机制性试点研究，旨在探讨在STEMI患者中使用低剂量瑞瓦罗巴宾，以减少大血栓负荷后再进行推迟PCI的可行性。该研究将40名具有STEMI和大冠状动脉血栓负荷的患者随机分配至接受低剂量瑞瓦罗巴宾加标准DAPT或仅接受DAPT的组别，持续5至7天后再进行推迟PCI。所有患者在入院时均接受了紧急再灌注治疗，包括球囊血管成形术或血栓抽吸，并且75%的患者在手术过程中接受了GPI治疗。重要的是，排除了具有高出血风险的患者。通过光学相干断层扫描（OCT）来评估血栓负荷，分别在入院和推迟支架植入过程中进行。在这一情况下，低剂量瑞瓦罗巴宾的加入显著降低了再OCT时的血栓负荷，显示出较低的血栓评分（低剂量瑞瓦罗巴宾组的血栓评分相对降低61%，而对照组仅降低36%），并且在血栓面积、长度和体积方面均显著减少。低剂量瑞瓦罗巴宾的使用被良好耐受，两组之间未观察到中风或重大出血事件的显著差异。推迟支架植入在这一小样本队列中也与有利的临床结果相关，没有发生远端栓塞、无再灌注或血管阻塞的情况。

作者应受到赞扬，因为他们设计并执行了这一创新的试点试验，为STEMI患者提供了新的研究方向。该研究的主要发现是，低剂量瑞瓦罗巴宾与DAPT联合使用在具有大冠状动脉血栓负荷的STEMI患者中，能够有效减少血栓负荷，从而为推迟支架植入提供技术支持。更重要的是，该研究表明，低剂量瑞瓦罗巴宾在与标准现代治疗（包括手术中使用的肝素，有或无GPI）以及高剂量DAPT联合使用时是安全的，不会导致出血风险的增加。这与GPI和纤溶药物等其他抗血栓治疗形成对比，这些治疗虽然也能减少血栓负荷，但会增加出血的发生率。该研究的加强之处在于其使用OCT客观评估冠状动脉血栓，显示出低剂量瑞瓦罗巴宾组在多个血栓负荷参数上的显著减少。OCT的使用建立了低剂量瑞瓦罗巴宾与潜在改善心肌梗死面积和临床结果之间的因果关系。

重要的是，这是一项机制性试点研究，样本量较小，旨在在具有低出血风险的特定患者群体中建立推迟支架植入的可行性和安全性。尽管大血栓负荷与较大的心肌梗死面积和较差的预后相关，但目前的研究结果不应被解释为低剂量瑞瓦罗巴宾在临床结果上的改善，直到在更广泛的患者群体中获得更多的数据。在实际临床操作中，对于STEMI患者的血栓性病变，存在显著的管理差异。从经验来看，最常见的处理方式是在初始手术中使用血栓抽吸、冠状动脉内GPI和血管扩张剂，随后进行DAPT治疗，同时使用静脉抗凝剂和/或GPI，直到进行“再检查”血管造影，这时再考虑推迟支架植入。目前尚不清楚低剂量瑞瓦罗巴宾在延迟支架植入策略中的作用是否能与标准治疗（如GPI和抗凝治疗）在手术间隔期间的效果相比较。STEMI患者存在不同的血栓性和出血风险谱系，因此对于具有高血栓性但低出血风险的患者（如本研究中的患者），采用更“积极”的方法（如GPI和抗凝治疗）可能是有益的。对于具有高出血风险的患者，低剂量瑞瓦罗巴宾可能在减少血栓负荷方面带来益处，从而避免使用更强烈的治疗手段如GPI。低剂量瑞瓦罗巴宾与其他现代治疗手段在抗血栓效果和出血风险方面的比较仍需进一步研究，以帮助进行风险分层和患者选择。

在本研究中，患者在推迟支架植入前接受了5至7天的低剂量瑞瓦罗巴宾治疗。这种延迟时间在常规临床实践中可能具有挑战性，尤其是在延长住院时间和资源利用方面。相比之下，在“推迟支架植入与立即支架植入以预防STEMI患者的无再灌注或慢血流现象”（DEFER-STEMI）试验中，推迟支架植入是在手术后9小时进行的；而在“推迟与常规支架植入在STEMI患者中的比较”（DANAMI-3-DEFER）试验中，推迟支架植入则是在手术后3天进行的。因此，是否需要更短的低剂量瑞瓦罗巴宾使用时间才能有效减少血栓负荷，目前仍未有明确答案。

推迟支架植入可能改善临床结果的潜在机制是减少远端栓塞和心肌梗死面积。为了澄清这一点，了解低剂量瑞瓦罗巴宾组与标准治疗组在手术过程中发生心肌梗死的比较率将是有帮助的。如果低剂量瑞瓦罗巴宾在减少血栓负荷方面的效果能够通过限制心肌梗死面积而带来益处，那么这种益处应反映在生物标志物检测的心肌损伤减少上。这样的发现将支持推迟支架植入策略结合低剂量瑞瓦罗巴宾可能改善心肌挽救和减少心肌梗死面积的假设。

STEMI合并大冠状动脉血栓负荷是一种具有挑战性的临床场景，因为血栓栓塞和无再灌注现象可能会加重心肌梗死面积并恶化临床结果。在临床决策方面，对于是否进行支架植入和选择哪种血栓减少治疗，存在显著的管理差异。推迟支架植入是一种吸引人的方法，它允许时间进行抗血栓治疗以减少血栓负荷，但代价是增加出血风险。本研究提供的数据表明，使用低剂量瑞瓦罗巴宾作为口服抗凝药可能在推迟支架植入策略中对高风险患者带来潜在益处。为了进一步阐明临床益处，需要进行更大规模的随机临床试验，重点研究影像学衍生的心肌梗死面积和生存率。在目前阶段，ARISE-ARMYDA 7试验为推迟支架植入在这一高风险患者群体中的应用带来了新的希望。

在临床实践中，对于STEMI患者的血栓性病变，管理方式存在显著差异。通常，处理方式包括在初始手术中使用血栓抽吸、GPI和血管扩张剂，随后进行DAPT治疗，并可能使用静脉抗凝剂和/或GPI，直到进行“再检查”血管造影，这时再考虑是否进行推迟支架植入。目前尚不清楚低剂量瑞瓦罗巴宾在延迟支架植入策略中的作用是否能与标准治疗（如GPI和抗凝治疗）在初始手术与再次血管造影之间的效果相比较。由于STEMI患者存在不同的血栓性和出血风险谱系，因此对于高血栓性但低出血风险的患者（如本研究中的患者），采用更“积极”的方法（如GPI和抗血凝治疗）可能是有益的。对于高出血风险的患者，低剂量瑞瓦罗巴宾可能在减少血栓负荷方面带来益处，从而避免使用更强烈的治疗手段如GPI。低剂量瑞瓦罗巴宾与其他现代治疗手段在抗血栓效果和出血风险方面的比较仍需进一步研究，以帮助进行风险分层和患者选择。

在本研究中，患者在接受推迟支架植入前接受了5至7天的低剂量瑞瓦罗巴宾治疗。这种延迟时间在常规临床实践中可能具有挑战性，尤其是在延长住院时间和资源利用方面。相比之下，在DEFER-STEMI试验中，推迟支架植入是在手术后9小时进行的；而在DANAMI-3-DEFER试验中，推迟支架植入则是在手术后3天进行的。因此，是否需要更短的低剂量瑞瓦罗巴宾使用时间才能有效减少血栓负荷，目前仍未有明确答案。

推迟支架植入可能改善临床结果的潜在机制是减少远端栓塞和心肌梗死面积。为了澄清这一点，了解低剂量瑞瓦罗巴宾组与标准治疗组在手术过程中发生心肌梗死的比较率将是有帮助的。如果低剂量瑞瓦罗巴宾在减少血栓负荷方面的效果能够通过限制心肌梗死面积而带来益处，那么这种益处应反映在生物标志物检测的心肌损伤减少上。这样的发现将支持推迟支架植入策略结合低剂量瑞瓦罗巴宾可能改善心肌挽救和减少心肌梗死面积的假设。

STEMI合并大冠状动脉血栓负荷是一种具有挑战性的临床场景，因为血栓栓塞和无再灌注现象可能会加重心肌梗死面积并恶化临床结果。在临床决策方面，对于是否进行支架植入和选择哪种血栓减少治疗，存在显著的管理差异。推迟支架植入是一种吸引人的方法，它允许时间进行抗血栓治疗以减少血栓负荷，但代价是增加出血风险。本研究提供的数据表明，使用低剂量瑞瓦罗巴宾作为口服抗凝药可能在推迟支架植入策略中对高风险患者带来潜在益处。为了进一步阐明临床益处，需要进行更大规模的随机临床试验，重点研究影像学衍生的心肌梗死面积和生存率。在目前阶段，ARISE-ARMYDA 7试验为推迟支架植入在这一高风险患者群体中的应用带来了新的希望。