阅读数据以揭示多种真相——以及定量心肌灌注与血管造影的对比

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Read the Data for Diverse Truths—and Quantitative Myocardial Perfusion Versus Angiography

定量心肌灌注优于冠脉解剖评估，混合CCTA/PET与AI-QCT长期预后相当但存在数据不一致性。

　　这项研究发表在《美国心脏协会杂志》（JAHA）上，由Maanitty等人进行，重点探讨了混合冠状动脉CT血管造影（CCTA）与正电子发射断层扫描（PET）检查方法与单纯CCTA在评估冠状动脉疾病（CAD）中的比较。研究的核心在于通过CCTA和PET结合的混合技术，与仅使用CCTA的方案进行对比，以判断哪种方法在预测患者死亡、心肌梗死（MI）或不稳定心绞痛的综合终点方面更具优势。

研究对象是2411名有症状的患者，其中排除了已知CAD、既往MI、既往血管重建、非缺血性心肌病或混合病理的患者。剩下的患者接受了CCTA检查，若CCTA显示血管直径狭窄≥50%，则进一步进行腺苷负荷PET灌注成像，使用氧-15水作为示踪剂。研究中将“缺血”定义为CCTA显示直径狭窄≥50%且PET灌注量低于2.3 mL/min/g。此外，AI-QCT（人工智能定量CT）分析结果如果因图像质量不佳或存在支架而无法评估，则被排除在按协议分析之外。由于患者被排除了既往血管重建的情况，因此在实际研究中可能不存在支架。

在最终分析中，共有1772名患者（占2411名的73.5%）同时具备可评估的CCTA和成功的PET灌注成像。其余639名患者（占2411名的26.5%）因缺失一项或两项检查而无法评估，因此被排除。此外，391名患者（占2271名CCTA成像患者的17%）因AI-QCT图像无法评估而被排除，导致按协议分析中的患者数量减少。在这些可评估的患者中，661名（占1772名的37%）被CCTA判定为直径狭窄≥50%，其中331名（19%）PET灌注正常，331名（19%）PET灌注异常。研究者得出结论，AI-QCT算法在预测CAD患者的长期预后方面与混合CCTA/PET灌注成像的效能相当。

在解读研究结果时，需要特别关注三个主要方面。首先，确定“异常”或“缺血”的标准是基于PET灌注成像的数值（mL/min/g），而不是单纯依赖CCTA的解剖结构。其次，研究人群经过严格筛选，排除了大多数在繁忙介入心脏病科室中常见的患者，这些患者通常有已知CAD、既往MI、血管重建、冠状动脉钙化、非缺血性心肌病、肾功能不全、微血管疾病或这些条件的混合。第三，按协议分析排除了17%的AI-QCT图像无法评估的患者，即使是在这个经过严格筛选的、理想适合CCTA的患者群体中，CCTA图像仍可能因某些原因无法提供足够的信息。

研究结果在正文与补充材料中的对比尤为明显。在补充材料中，作者展示了在实际临床环境中进行的意向治疗分析，这与正文中的按协议分析形成鲜明对比。按协议分析显示，AI-QCT与混合CCTA/PET之间的吻合度较高，Cohen’s κ值为0.61，χ2检验P值小于0.001。然而，意向治疗分析的结果却显示出显著的不一致，Cohen’s κ值降至0.39，χ2检验P值同样小于0.001。这种差异在临床实践中尤为关键，因为意向治疗分析更接近真实世界的治疗场景，而按协议分析则可能更理想化。

对于AI爱好者和AI-QCT的商业供应商来说，研究结果显然是对AI-QCT的肯定和支持。然而，对于那些以解剖学为导向的介入心脏病专家来说，研究结果可能在一定程度上支持CCTA或混合CCTA/PET中的CCTA部分。但仔细阅读研究正文和补充材料后，一个谨慎的介入心脏病专家可能会对这些结论产生疑虑，因为意向治疗分析显示了显著的不一致。此外，研究结论中提到AI-QCT在预测MI或不稳定心绞痛方面优于PET在预测死亡方面的效能，这种说法是否意味着介入心脏病专家在决定使用哪种技术之前，需要先设定一个预选的终点，如死亡或MI/不稳定心绞痛？这似乎是一个值得探讨的问题。

在现实世界中，繁忙的介入心脏病科室中，高达98%的患者被转诊进行PET检查时，至少存在一种被当前研究排除的条件。例如，在非随机化队列中，使用Rb-82进行常规诊断PET检查的患者中，37%的病例（2553/6979）有既往血管重建或复发症状，且伴有复杂的混合病理。这些患者中，PET灌注成像为干预提供了明确的指导，无论是初始干预还是后续干预，均显著降低了死亡率，相比不进行血管重建的患者具有更好的预后。在随机化CENTURY试验中，综合的生活方式和药物治疗结合PET灌注成像的干预策略，显著降低了死亡率（42%）、死亡或MI（37%）以及血管重建率（35%），相比标准治疗在慢性CAD中的效果更优。这些结果表明，尽管进行血管重建的患者数量减少，但这些干预是基于PET灌注成像的生理必要性。

此外，研究中提到的PET灌注成像在Rb-82的使用下具有较高的可靠性，即使在复杂的混合病理中，使用已验证的HeartSee灌注模型（FDA 510K-231731）也仅有不到1%的失败率，主要原因是锁骨下静脉阻塞导致动脉输入延迟或扫描仪硬件故障。相比之下，在当前研究中，由于排除了大多数复杂的病理条件，按协议分析的患者群体中仍有17%的CCTA图像无法评估。在繁忙的临床环境中，这种高失败率可能导致大量CCTA图像无法用于AI-QCT或FFR_CT（冠状动脉CT血流储备）的分析。此外，即使在进行介入冠状动脉造影时，传统的影像学分析也无法准确模拟冠状动脉的灌注或压力，因为经典的流体力学定量分析早在46年前就已提出，但目前的技术仍然无法达到当时的分辨率水平。

这一研究的重要性在于，它揭示了定量心肌灌注成像在预测CAD患者预后方面优于传统的解剖学评估。在理想化的研究环境中，定量灌注成像能够为是否进行血管重建提供明确的指导，而传统的影像学评估则可能因分辨率不足而无法准确反映血管狭窄对血流的影响。在现实世界中，由于存在多种复杂的病理条件，如弥漫性冠状动脉钙化、支架、非缺血性心肌病和微血管疾病，传统影像学评估的可靠性较低。因此，这一研究支持了定量心肌灌注成像作为慢性CAD患者血管重建的首要风险评估工具，即使是在一个没有已知CAD的理想患者群体中。

这一研究的结论也反映出当前医学领域的一个重要趋势，即从传统的解剖学评估转向更精确的生理评估。在高负荷的学术心脏中心中，定量PET灌注成像能够为各种复杂的心血管疾病提供快速、可靠和可重复的指导，而传统的CCTA则可能因各种原因无法提供足够的信息。此外，PET灌注成像的使用能够减少不必要的血管重建，从而降低患者的死亡率和MI发生率。这一趋势也得到了其他研究的支持，例如在使用Rb-82进行PET检查的非随机化队列中，PET灌注成像为干预提供了明确的指导，而传统的CCTA则无法做到这一点。

研究的经费来源也值得注意。研究得到了来自Weatherhead PET中心的内部资金支持，该中心隶属于麦格本医学学校和德克萨斯大学健康科学中心。研究者没有与任何与本文相关的行业存在利益关系。Johnson博士曾向Bracco Diagnostics和CDL Nuclear Technologies（核心脏病学产品的商业供应商）捐赠个人演讲酬劳至UTHealth。此外，Johnson博士担任了COSIRA-2（慢性心绞痛患者中的冠状窦减压II；clinicaltrials.gov，NCT05102019）随机试验的首席研究员，该试验由Neovasc Inc./Shockwave Medical提供支持。Gould博士则获得了来自Weatherhead PET中心的内部资金，并申请了FDA批准的K231731 PET软件。为了避免利益冲突，Gould博士和Johnson博士放弃了他们个人有权获得的销售其开发的知识产权的特许权使用费，并将所有收入转交给UTHealth的学生奖学金或Weatherhead PET中心的研究项目。UTHealth与Weatherhead PET成像中心有财务上的利益关系。

这一研究的结论不仅反映了定量心肌灌注成像在CAD管理中的重要性，也揭示了在实际临床环境中，定量灌注成像相较于传统的CCTA具有更高的可靠性。在繁忙的学术心脏中心中，定量PET灌注成像能够为所有复杂的心血管疾病提供快速、可靠和可重复的指导，而传统的CCTA则可能因各种原因无法提供足够的信息。此外，PET灌注成像的使用能够减少不必要的血管重建，从而降低患者的死亡率和MI发生率。这一趋势也得到了其他研究的支持，例如在使用Rb-82进行PET检查的非随机化队列中，PET灌注成像为干预提供了明确的指导，而传统的CCTA则无法做到这一点。

在实际临床环境中，由于存在多种复杂的病理条件，如弥漫性冠状动脉钙化、支架、非缺血性心肌病和微血管疾病，传统的影像学评估的可靠性较低。因此，这一研究支持了定量心肌灌注成像作为慢性CAD患者血管重建的首要风险评估工具，即使是在一个没有已知CAD的理想患者群体中。在这一框架下，定量灌注成像决定了是否需要进行血管重建，而传统的影像学评估则用于确定具体的手术方式。对于高负荷的学术心脏中心来说，定量PET灌注成像能够为各种复杂的心血管疾病提供快速、可靠和可重复的指导，而传统的CCTA则可能因各种原因无法提供足够的信息。

这一研究的重要性不仅在于其科学结论，也在于它揭示了在实际临床环境中，定量灌注成像相较于传统的CCTA具有更高的可靠性。在繁忙的学术心脏中心中，定量PET灌注成像能够为所有复杂的心血管疾病提供快速、可靠和可重复的指导，而传统的CCTA则可能因各种原因无法提供足够的信息。此外，PET灌注成像的使用能够减少不必要的血管重建，从而降低患者的死亡率和MI发生率。这一趋势也得到了其他研究的支持，例如在使用Rb-82进行PET检查的非随机化队列中，PET灌注成像为干预提供了明确的指导，而传统的CCTA则无法做到这一点。

在当前的医学文献中，这项研究具有重要意义，因为它强调了定量心肌灌注成像在预测CAD患者预后方面优于传统的解剖学评估。在理想化的研究环境中，定量灌注成像能够为是否进行血管重建提供明确的指导，而传统的影像学评估则可能因分辨率不足而无法准确反映血管狭窄对血流的影响。在现实世界中，由于存在多种复杂的病理条件，如弥漫性冠状动脉钙化、支架、非缺血性心肌病和微血管疾病，传统的影像学评估的可靠性较低。因此，这一研究支持了定量心肌灌注成像作为慢性CAD患者血管重建的首要风险评估工具，即使是在一个没有已知CAD的理想患者群体中。

在实际临床环境中，由于存在多种复杂的病理条件，传统的影像学评估的可靠性较低。因此，这一研究支持了定量心肌灌注成像作为慢性CAD患者血管重建的首要风险评估工具，即使是在一个没有已知CAD的理想患者群体中。在这一框架下，定量灌注成像决定了是否需要进行血管重建，而传统的影像学评估则用于确定具体的手术方式。对于高负荷的学术心脏中心来说，定量PET灌注成像能够为各种复杂的心血管疾病提供快速、可靠和可重复的指导，而传统的CCTA则可能因各种原因无法提供足够的信息。

这一研究的重要性不仅在于其科学结论，也在于它揭示了在实际临床环境中，定量灌注成像相较于传统的CCTA具有更高的可靠性。在繁忙的学术心脏中心中，定量PET灌注成像能够为所有复杂的心血管疾病提供快速、可靠和可重复的指导，而传统的CCTA则可能因各种原因无法提供足够的信息。此外，PET灌注成像的使用能够减少不必要的血管重建，从而降低患者的死亡率和MI发生率。这一趋势也得到了其他研究的支持，例如在使用Rb-82进行PET检查的非随机化队列中，PET灌注成像为干预提供了明确的指导，而传统的CCTA则无法做到这一点。

在实际临床环境中，由于存在多种复杂的病理条件，传统的影像学评估的可靠性较低。因此，这一研究支持了定量心肌灌注成像作为慢性CAD患者血管重建的首要风险评估工具，即使是在一个没有已知CAD的理想患者群体中。在这一框架下，定量灌注成像决定了是否需要进行血管重建，而传统的影像学评估则用于确定具体的手术方式。对于高负荷的学术心脏中心来说，定量PET灌注成像能够为各种复杂的心血管疾病提供快速、可靠和可重复的指导，而传统的CCTA则可能因各种原因无法提供足够的信息。

此外，PET灌注成像的使用能够减少不必要的血管重建，从而降低患者的死亡率和MI发生率。这一趋势也得到了其他研究的支持，例如在使用Rb-82进行PET检查的非随机化队列中，PET灌注成像为干预提供了明确的指导，而传统的CCTA则无法做到这一点。在随机化CENTURY试验中，综合的生活方式和药物治疗结合PET灌注成像的干预策略，显著降低了死亡率（42%）、死亡或MI（37%）以及血管重建率（35%），相比标准治疗在慢性CAD中的效果更优。这些结果表明，尽管进行血管重建的患者数量减少，但这些干预是基于PET灌注成像的生理必要性。

这一研究的重要性不仅在于其科学结论，也在于它揭示了在实际临床环境中，定量灌注成像相较于传统的CCTA具有更高的可靠性。在繁忙的学术心脏中心中，定量PET灌注成像能够为所有复杂的心血管疾病提供快速、可靠和可重复的指导，而传统的CCTA则可能因各种原因无法提供足够的信息。此外，PET灌注成像的使用能够减少不必要的血管重建，从而降低患者的死亡率和MI发生率。这一趋势也得到了其他研究的支持，例如在使用Rb-82进行PET检查的非随机化队列中，PET灌注成像为干预提供了明确的指导，而传统的CCTA则无法做到这一点。

综上所述，这项研究为定量心肌灌注成像在CAD管理中的应用提供了重要的支持，同时也揭示了在实际临床环境中，定量灌注成像相较于传统的CCTA具有更高的可靠性。在繁忙的学术心脏中心中，定量PET灌注成像能够为所有复杂的心血管疾病提供快速、可靠和可重复的指导，而传统的CCTA则可能因各种原因无法提供足够的信息。此外，PET灌注成像的使用能够减少不必要的血管重建，从而降低患者的死亡率和MI发生率。这一趋势也得到了其他研究的支持，例如在使用Rb-82进行PET检查的非随机化队列中，PET灌注成像为干预提供了明确的指导，而传统的CCTA则无法做到这一点。因此，这项研究不仅具有重要的科学价值，也对临床实践提供了重要的指导意义。