综述：诱导化疗后鼻咽癌的放射治疗计划：一项系统评价，为共识指南的制定提供依据

《Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology》：Radiotherapy Planning for Nasopharyngeal Carcinoma After Induction Chemotherapy: A Systematic Review to Inform Consensus Guideline Development

本研究系统综述了局部晚期鼻咽癌（LA-NPC）诱导化疗后放疗目标体积及剂量的临床实践差异，旨在制定国际专家共识指南。发现主要分歧在于放疗时间（3-4周后）、成像模态（CT/MRI）、剂量分割（三档制）及目标体积界定（保留预处理体积或根据化疗后缩小体积）。现有证据不足，需更多随机对照试验支持。最终共识需结合专家意见与现有研究，以统一临床实践。

　　鼻咽癌（NPC）作为一种常见于亚洲地区的恶性肿瘤，其治疗策略在全球范围内存在显著差异。对于局部晚期鼻咽癌（LA-NPC），诱导化疗（ICT）联合同步放化疗（CRT）已被广泛认为是标准治疗方案之一。然而，尽管ICT的应用已有大量临床证据支持，目前关于放疗（RT）的具体实施细节，如靶区范围、剂量处方及分割方案等，仍然缺乏统一的国际指南。这不仅影响了治疗的一致性，也对患者的预后和生活质量（QOL）产生了一定的影响。

在这一背景下，一项系统综述和文献回顾被开展，旨在为即将发布的国际共识指南提供依据。研究涉及多个地区，包括非流行区和流行区的专家团队，旨在总结当前在ICT后放疗实践中存在的分歧，并为后续指南制定提供数据支持。通过两轮文献回顾，研究团队识别了四个主要的临床实践差异领域：ICT后放疗的最佳时机、放疗靶区勾画的最优影像学方法、放疗剂量和分割方案、以及高风险（HR）、中风险（IR）和低风险（LR）靶区的界定。这些领域中，多数指南和研究未提供明确的推荐意见，尤其是在ICT后放疗的时机、影像学选择以及靶区界定方面，存在较大的意见分歧。

对于ICT后放疗的最佳时机，多数指南建议在ICT结束后3至4周内开始放疗。这一时间范围被认为有助于患者从化疗相关的毒性反应中恢复，同时又能确保肿瘤的控制效果。然而，一些研究显示，放疗开始时间过长可能会影响远期复发率和生存率。例如，一项回顾性研究发现，放疗开始超过30天后，患者的远期复发率和死亡率显著增加。因此，尽管没有统一的证据支持，放疗时间的标准化仍然是未来指南制定的重要方向。

在影像学方法的选择方面，尽管多数指南推荐使用增强CT作为放疗靶区勾画的基础，但MRI的使用也得到了广泛认可。MRI能够提供更清晰的软组织对比，有助于更精确地确定肿瘤的边界和周围侵犯情况。此外，PET-CT在评估化疗后残留病灶方面具有潜在价值，尤其是在识别微小的淋巴结转移方面。然而，由于PET-CT在空间分辨率上的局限性，其在放疗靶区勾画中的应用仍需进一步研究和验证。因此，目前的指南更多是基于临床经验和专家意见，而非严格的证据支持。

在放疗剂量和分割方案方面，当前指南普遍推荐将高风险靶区的剂量设定为70 Gy，中风险靶区为60–64 Gy，低风险靶区为50–56 Gy，均在33–35次分割中完成。一些指南还提到，如果患者对治疗反应良好，可考虑剂量减量或使用同步整合增益（SIB）技术，以减少对正常组织的损伤。然而，关于剂量减量是否安全，以及SIB与传统分割方式的优劣，仍需更多高质量的临床试验来验证。

在放疗靶区界定方面，当前指南存在较大分歧。多数指南建议将ICT前的肿瘤和淋巴结纳入高风险靶区，以确保足够的剂量覆盖。然而，一些指南提出，基于治疗反应的靶区界定可能更符合个体化治疗的趋势。例如，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南建议，在ICT后根据肿瘤的反应情况调整靶区范围，以减少不必要的照射区域，从而改善患者的生活质量并降低晚期毒性。这一策略在一些临床试验中也得到了初步支持，如Xiang等人的研究显示，采用ICT后靶区界定可显著降低口干和听力损失的发生率，并提高生存率。

综上所述，ICT后放疗的实践仍然存在较大分歧，尤其是在靶区界定和影像学选择方面。尽管一些临床试验和回顾性研究提供了初步证据，但缺乏足够的高质量随机对照试验（RCT）来明确最佳实践。因此，制定国际共识指南对于统一治疗标准、优化患者管理以及推动未来研究具有重要意义。未来的研究应关注ICT后靶区界定的安全性、影像学技术的优化、以及剂量减量策略的可行性，以期为临床实践提供更坚实的证据基础。