早期主动脉生物瓣置换术后再次植入生物瓣的三年随访结果

《JACC: Advances》：Three-Year Outcomes of Second Bioprosthesis After Early Surgical Aortic Bioprosthetic Failure

生物瓣膜置换术后早期瓣膜退化（SVD）是主要问题，本研究纳入92例接受二次手术（TAVR 76例，SAVR 16例）的患者，随访3年发现21.7%出现早期SVD，其中65%在术后1年内发生。TAVR组SVD发生率23.7%，SAVR组12.5%（P=0.23）。关键预测因素包括术后30天跨瓣压≥20mmHg（HR1.97）、瓣口面积<1cm2（HR1.83）、中重度AR（HR1.75）及AS（HR3.12）。3年死亡率18.5%，CHF住院率26.1%，卒中5.4%。早期SVD多见于TAVR组且集中在术后1年，需重视围术期血流动力学评估。

　　这项研究聚焦于一种在老年患者中常见的治疗手段——生物瓣膜置换术（AVR）的再干预问题。随着生物瓣膜在治疗严重主动脉瓣疾病中的广泛应用，其长期耐久性成为临床关注的重点。尽管生物瓣膜在初期表现出良好的功能，但随着时间推移，结构瓣膜退化（SVD）现象逐渐显现，这可能引发严重的并发症，如瓣膜狭窄或反流。SVD通常发生在手术后5年内，尤其是早期阶段，这给医生在选择再干预策略时带来了挑战。

本研究探讨了在生物瓣膜发生早期结构退化后，重复进行生物瓣膜置换（无论是通过再次手术置换（re-SAVR）还是通过经导管瓣膜置换（ViV-TAVR））的患者在3年内的血流动力学结果和再发生结构瓣膜退化的风险。研究结果表明，21.7%的患者在3年内经历了再次的结构瓣膜退化，其中65%发生在术后第一年内。这提示了早期干预后瓣膜功能的不稳定，尤其是在ViV-TAVR手术中，其再发生退化率（23.7%）高于re-SAVR（12.5%），但这种差异在统计学上并不显著。研究还发现，术后出院时或30天内出现的血流动力学异常，如平均梯度≥20 mm Hg、主动脉瓣口面积（AVA）<1.0 cm2，以及中重度主动脉反流（AR）或狭窄（AS），是预测再发生结构瓣膜退化的独立指标。

研究团队从2012年至2022年间，收集了明尼苏达大学北医院（Abbott Northwestern Hospital）的患者数据，涵盖了92名因早期结构瓣膜退化而接受再干预的患者。其中，76人接受了ViV-TAVR，16人接受了re-SAVR。这些患者在手术前都表现出严重的主动脉瓣功能障碍，且大多数在手术后5年内出现退化。尽管研究结果表明，两种再干预方式在3年内的再发生结构瓣膜退化率存在差异，但该差异并未达到统计学意义上的显著水平。

在3年随访期间，研究记录了患者的临床结局，包括死亡率、心力衰竭住院率和急性中风的发生率。结果显示，3年的死亡率为18.5%，中风发生率为5.4%，心力衰竭住院率为26.1%。这些数据表明，尽管再干预可以改善患者的血流动力学状态，但仍然伴随着较高的并发症风险。值得注意的是，ViV-TAVR组的中风发生率相对较高，但并未达到统计学显著性。此外，术后30天内的心功能改善显著，且在3年后仍保持良好趋势，这说明再干预能够有效提高患者的生活质量。

研究还发现，术后血流动力学参数的异常，如平均梯度和瓣口面积，是预测再发生结构瓣膜退化的关键因素。这些参数在手术后早期表现出明显的改善，但在3年随访中，仍然存在一定程度的异常。这表明，尽管术后恢复良好，但患者仍需持续的监测和评估，以及时发现可能的瓣膜退化迹象。此外，研究指出，患者在术后早期出现的血流动力学异常可能是瓣膜退化的前兆，因此建议对接受再干预的患者进行定期的超声心动图检查，以评估瓣膜功能和识别潜在问题。

本研究还讨论了生物瓣膜再干预的临床意义。生物瓣膜的使用在治疗严重主动脉瓣疾病方面越来越普遍，尤其是在老年患者中。然而，由于生物瓣膜的耐久性有限，患者在术后几年内可能需要再次手术。研究强调了多学科心脏团队在选择再干预方式中的关键作用，以及根据患者个体情况制定个性化治疗方案的重要性。此外，研究还指出了当前研究的局限性，包括样本量较小、缺乏详细的术中和解剖数据、以及研究设计的回顾性特点，这些都可能影响结果的普遍性和可靠性。

综上所述，这项研究揭示了生物瓣膜再干预后的血流动力学变化和再发生结构瓣膜退化的风险。尽管ViV-TAVR和re-SAVR在术后早期均表现出一定的再发生退化趋势，但两种方法在长期效果上存在差异。研究结果强调了在选择再干预方式时，需综合考虑患者的血流动力学状态、手术风险、瓣膜类型以及个体的健康状况。此外，研究还指出，未来需要进一步的研究来探索预测结构瓣膜退化的生物标志物和影像学技术，以及开展随机对照试验，以明确不同再干预策略的长期效果和安全性。这些发现对于提高生物瓣膜再干预的临床决策质量，以及优化患者管理策略具有重要意义。