患有冠状动脉疾病的肝脏移植患者的长期生存情况：一项多机构研究

《JACC: Advances》：Long-Term Survival in Liver Transplant Patients With Coronary Artery Disease: A Multi-Institutional Study

肝移植受者中存在冠状动脉疾病（CAD）会显著降低长期生存率，尤其是严重CAD和接受过预移植再血管化治疗的患者。研究纳入1998-2010年间7家移植中心604例接受预移植冠状动脉造影的肝移植成人受者，结果显示CAD阳性组（24%）全因死亡率显著高于阴性组（76%）（调整HR 1.39，95%CI 1.06-1.82，P=0.016）。进一步分层显示，严重CAD（>70%狭窄）患者死亡率更高（HR 1.63，P=0.002），而接受预移植再血管化治疗的患者死亡率亦显著上升（HR 1.62，P=0.003）。平均随访87.6个月时，CAD阳性组死亡率达54%，显著高于阴性组的45%。研究首次通过多中心回顾性队列分析证实预移植CAD对肝移植长期预后的持续负面影响，强调此类患者需要长期心脏监测和个体化管理策略。

　　肝移植（LT）患者中冠状动脉疾病（CAD）的发病率近年来显著上升，这与接受肝移植的患者群体老龄化以及肝病病因的变化密切相关。CAD作为肝移植候选人群中的重要风险因素，其对术后长期生存的影响仍存在一定的争议。此前的研究显示，早期肝移植后生存率在CAD患者与无CAD患者之间没有显著差异，但随着对CAD影响的深入研究，一些新的发现开始改变这一认知。本研究聚焦于肝移植患者中已知的CAD情况，探讨其对长期生存的影响，并分析不同CAD严重程度和术前是否接受冠状动脉再血管化（revascularization）的患者群体的生存差异。

肝移植手术本身是一种复杂的医疗过程，术前评估对于确保患者能够安全接受手术至关重要。心血管评估已成为肝移植候选人的标准步骤之一，尤其是冠状动脉造影的使用。随着医学技术的进步，冠状动脉疾病的诊断和治疗手段不断优化，使得许多肝移植候选人在术前接受冠状动脉造影，并根据结果进行相应的治疗，如冠状动脉介入治疗或再血管化手术。这一趋势反映了对CAD在肝移植患者中潜在风险的重视，同时也表明临床实践中对于CAD管理的策略正在不断演变。

在本研究中，研究人员对来自7家机构的604名成年肝移植患者进行了回顾性分析。这些患者均在肝移植前接受了冠状动脉造影，从而能够准确评估其CAD状况。研究发现，有145名患者（约占总人数的24%）被确诊为存在阻塞性CAD（≥50%血管狭窄）。其余459名患者（76%）则被归类为无CAD或非阻塞性CAD。值得注意的是，尽管术前CAD的诊断和治疗已经相对成熟，但长期生存率的差异仍然显著。研究结果显示，CAD患者整体的死亡率高于无CAD患者，调整后的风险比（HR）为1.39（95% CI: 1.06-1.82；P=0.0159）。进一步分析发现，严重CAD患者（血管狭窄>70%）的死亡率显著高于无CAD患者，调整后的HR为1.63（95% CI: 1.19-2.22；P=0.002）。此外，接受术前再血管化治疗的患者死亡率也明显增加，调整后的HR为1.62（95% CI: 1.18-2.23；P=0.003），而未接受再血管化治疗的CAD患者生存率与无CAD患者相似，调整后的HR为1.12（95% CI: 0.76-1.66；P=0.555）。

这一结果与之前的研究形成对比。之前的研究表明，在早期肝移植后，接受过CAD治疗的患者与未接受治疗的患者之间生存率无显著差异。然而，本研究的结果表明，CAD的存在对肝移植患者的长期生存产生了负面影响。这可能与慢性免疫抑制治疗对CAD相关风险因素的长期作用有关，例如糖尿病、高血压、高脂血症和肾功能不全等。这些因素在肝移植患者中较为常见，且随着时间推移，可能进一步加重CAD的发展，从而影响患者的整体生存率。

在分析CAD患者的长期生存时，研究人员还考虑了多种变量，包括患者的年龄、性别、MELD评分（用于评估肝病严重程度的指标）、是否接受同时肝肾移植、术前是否接受透析、是否使用机械通气等生命支持措施，以及供体相关的风险因素，如供体年龄、种族、供体来源、冷缺血时间等。这些变量均被纳入统计模型中进行调整，以确保结果的可靠性。研究发现，CAD患者在这些变量上与无CAD患者存在差异，其中MELD评分最高的是无CAD患者，而严重CAD患者的MELD评分最低。此外，CAD患者的性别比例也明显偏向男性，这可能与CAD在男性中的高发率有关。

本研究的局限性包括依赖于7家机构的回顾性数据，这可能导致结果的偏差。此外，由于各机构之间的样本量较小，研究人员无法深入探讨CAD亚组与机构之间的交互作用。研究还指出，术前未接受再血管化治疗的CAD患者与无CAD患者的生存率相似，这可能意味着某些CAD患者在接受适当治疗后，其长期生存率可以得到有效改善。然而，也有部分患者即使接受了术前治疗，其长期生存仍受到影响，这提示我们对CAD患者的术后管理仍需进一步研究。

本研究的结果对肝移植候选人的选择和术后管理具有重要的指导意义。对于已知存在CAD的患者，特别是那些具有阻塞性CAD或接受过术前再血管化治疗的患者，应被视为高风险群体，并建议进行更为密切的术后心血管随访。此外，研究还强调了对术后心血管管理策略的探索，包括随访频率、无创和有创CAD检测方法以及药物治疗等。这些管理措施的优化对于改善CAD患者的长期生存至关重要。

本研究的结论表明，CAD对肝移植患者的长期生存具有显著影响，尤其是在那些具有严重CAD或接受过术前再血管化治疗的患者中。这提示我们，虽然术前CAD的诊断和治疗在肝移植患者中已经相对规范，但其对术后长期生存的潜在风险仍需引起重视。因此，未来的研究应进一步探讨如何在肝移植患者中更有效地管理CAD，以提高其长期生存率。同时，对于CAD患者的术后心血管随访和干预策略，也应更加系统化和个性化，以适应不同患者的病情和需求。