继续医学教育（CME）干预措施能否改变儿科医生在注意力缺陷/多动障碍（ADHD）诊疗方面的实践？

《JAACAP Open》：Can a Continuing Medical Education (CME) Intervention Change Pediatricians’ Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder Practices?

多动症循证实践培训与护理管理支持对初级保健医生实践行为的影响研究。通过混合效应模型分析182例ADHD患者病历数据，发现为期3天的CME培训结合12个月远程支持，显著提升6项诊断治疗EBP实践，包括家长教师ADHD量表使用率提高(从0.71增至1.10)、药物剂量调整提及量增加(从0.39增至0.53)，以及长期随访中副作用监测次数增加(从1.65增至2.10)。护理管理支持在3项指标(家长量表使用率、教师量表使用率、副作用监测次数)上产生协同效应，但对随访次数和用药调整无显著影响。研究证实高强度CME可独立推动实践改变，但需结合资源评估选择最佳干预组合。

　　这项研究探讨了持续医学教育（CME）课程对初级保健医生（PCCs）在注意力缺陷多动障碍（ADHD）诊断和治疗中采用循证实践（EBPs）的影响，并进一步分析了是否随机分配的护理经理（CMs）支持能够促进这些行为的变化。研究团队通过分析47名PCCs在培训前和培训后两年内新诊断ADHD患者的病历记录，评估了培训和护理经理支持在改变PCCs实践中的作用。

研究的背景是，尽管有关ADHD诊断和治疗的循证指南已有超过二十年的历史，但在实际医疗实践中，这些指南的实施仍然存在显著差距。这可能是因为医生在实施这些指南时面临多种障碍，如缺乏特定技能、时间限制、保险限制以及难以获取教育或心理治疗资源。传统的CME项目往往未能解决这些问题，因此，对常规CME方法的批判性评估表明，它们对医生行为和实践的改变效果有限。为了弥补这些不足，研究团队开发了一种基于理论的实践改变干预措施，该措施不仅关注知识传授，还注重医生的信念、动机和自我效能感，以促进他们更好地实施循证实践。

该干预措施与传统的CME课程有显著不同。首先，它强调通过优化医生的自我效能感、动机和信念来推动实践改变，而不是单纯的知识灌输。其次，培训师的选择非常讲究，他们既是行为榜样，又是实践导师，其中一半是经验丰富的初级保健医生，另一半是儿童和青少年精神科医生。第三，该课程假设持续的指导和问题解决是必要的，因为医生在实践改变过程中常常会遇到各种障碍。因此，课程设计包括为期三天的面对面培训，内容涵盖简短的理论教学、模拟患者/家庭访谈、小组讨论以及实际技能练习。培训之后，医生们还参加了为期六个月的小组视频会议，以获得进一步的支持。

在培训过程中，所有参与者都接受了初步的培训，但其中一半被随机分配到获得护理经理支持的组别中。护理经理原本负责协调医疗照护，但在此研究中，他们被重新分配，专门协助PCCs提高ADHD患者的照护质量。护理经理的主要职责包括与家庭会面讨论诊断、提供额外的教育资料、协助获取家长和教师的ADHD评估量表、跟进可能错过随访的患者家庭、在家庭请求时提供上门会面服务、协助安排心理健康评估，并将家庭对诊断和治疗的担忧反馈给医生。

研究的分析结果表明，培训对PCCs的实践行为产生了积极影响。具体而言，在培训后，六种针对ADHD的循证实践行为显著增加，包括在初始诊断时使用家长和教师的ADHD评估量表，以及在随访过程中监测副作用。这些变化在培训后12个月内依然持续。然而，护理经理的支持仅在三项变量上表现出额外的促进作用，其余的实践行为则未受到显著影响，例如30天内的随访访问、年度总访问次数以及药物调整。这说明虽然护理经理的支持有助于某些实践行为的改善，但它并不是所有循证实践改变的必要条件。

进一步分析显示，医生在培训前后的自我报告行为意图与实际病历记录中的行为之间存在一定的相关性。例如，医生表示希望在初始诊断时使用家长和教师的评估量表，这种意图与他们在实际病历中记录这些行为的频率之间有显著的正相关。同样，医生在培训后表示希望监测副作用，这也与实际病历中记录的副作用监测次数相关。然而，并非所有行为意图都与实际行为一致，例如某些行为可能因实施难度、预期效果不达预期或遇到新挑战而改变。

这些发现对于提升ADHD在初级保健中的诊疗质量具有重要意义。它们表明，如果CME课程设计得当且足够密集，可以有效促进医生采用循证实践。此外，护理经理的支持虽然在某些方面有助于行为改变，但并非所有改变都需要护理经理的介入。因此，未来的研究需要进一步探讨哪些实践行为的变化需要密集的培训，哪些需要护理经理的支持，或者是否需要其他干预措施，如嵌入式心理治疗资源、自动化提醒和反馈系统，以及临床登记系统等。

值得注意的是，本研究的样本是来自一个专注于质量改进的Medicaid网络，因此其结果可能并不适用于那些动机较低或准备不足的医生群体。此外，研究中没有使用对照组，即未接受培训的医生在相同时间内的病历数据，因此无法完全排除时间效应的影响。尽管如此，医生在培训后的自我报告行为意图与实际行为之间的相关性提供了支持，表明培训确实对某些行为产生了积极影响。

研究还指出，尽管一些集成式心理健康服务模型在成人初级保健中显示出可行性和成本效益，但在儿科领域，尤其是针对ADHD，相关研究仍较为有限。因此，未来的研究需要进一步探讨这些模型在儿科初级保健中的应用，以及如何优化其成本效益。此外，还需要更多关于如何通过不同的干预措施（如基于网络的评估和治疗跟踪系统）来促进医生行为改变的研究。

总体而言，这项研究为如何有效促进初级保健医生采用循证实践提供了重要的见解。它表明，虽然密集的CME课程可以带来显著的实践改变，但护理经理的支持并非在所有情况下都是必要的。这为未来在资源有限的环境中优化ADHD诊疗提供了新的思路，即通过更有效的培训策略，而不是依赖额外的护理经理支持，来提升医生的循证实践水平。同时，它也强调了进一步研究的重要性，以确定哪些干预措施最适合哪些实践行为的改变，并评估这些措施的经济可行性。