先天性心脏病中的心力衰竭——如何管理Fontan手术患者

《JHLT Open》：Heart Failure in Congenital Heart Disease - How to Manage the Fontan Patient

Fontan手术患者的心衰机制复杂，涉及形态异常、慢性缺氧、容量/压力负荷异常及心肌缺血。评估需结合临床表现、血流动力学及实验室检查。治疗以预防措施为主，ACEI/ARB用于心室功能障碍，终末期可选VAD或心脏移植。研究存在机制不明、药物疗效缺乏证据、VAD/移植时机选择等问题，需进一步研究。

　　心室功能障碍在单心室患者的长期管理中是一个重要问题，尤其是那些接受Fontan手术的患者。随着医疗和外科技术的进步，Fontan手术的中期生存率显著提高，但随着这些患者年龄增长，心力衰竭已成为导致发病率和死亡率的重要因素。心力衰竭的发生机制是多方面的，涉及心脏形态异常、慢性缺氧对心肌和肺血管床的暴露、病理生理学上的容积和压力负荷，以及心肌缺血等因素。在Fontan术后患者中，心力衰竭可能源于收缩功能或舒张功能障碍，而低流量通过Fontan循环则可能由于淋巴系统或肺血管异常导致。这些机制的复杂性使得对心力衰竭的管理和治疗面临诸多挑战。

在临床评估方面，Fontan患者的心力衰竭通常表现为慢性低输出状态，而非急性失代偿。因此，评估应关注运动耐力下降、呼吸困难、生长迟缓、心律失常、发绀以及静脉充血等症状。纽约心脏协会（NYHA）功能分级和Ross心力衰竭评分可以作为评估工具，但近年来也出现了专门针对成人和儿童先天性心脏病患者的心力衰竭评分系统。这些评分系统结合了先天性心脏病的解剖复杂性和生理特征，如心律失常、肺动脉高压、发绀、肾功能不全和肝功能障碍等，从而更准确地预测患者的预后。

非侵入性影像学检查（如超声心动图、磁共振成像和计算机断层扫描）在评估Fontan患者的心力衰竭方面至关重要，可以帮助识别收缩或舒张功能障碍、房室瓣反流、残留的房间隔缺损或结构异常。此外，心律监测有助于发现单心室患者常见的快速或缓慢心律失常，这些心律异常可能显著加重心力衰竭。心脏导管检查作为侵入性手段，能够提供更精确的血流动力学和解剖信息，特别是在非侵入性检查无法明确诊断的情况下，其价值不可忽视。

实验室检查在评估心力衰竭的非心脏相关并发症方面也具有重要意义。例如，通过检测脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-pro BNP）等生物标志物，可以评估急性失代偿的风险。然而，需要注意的是，Fontan患者的BNP水平可能与普通人群有所不同，因此在解读这些结果时需进行适当的校准。此外，评估贫血、甲状腺功能减退和低蛋白血症等非心脏相关状况，有助于识别可能的治疗靶点，从而减轻心力衰竭的临床影响。

在风险评估方面，多种工具已被用于预测Fontan患者长期预后。这些工具结合了临床、血流动力学和影像学变量，以帮助医生识别那些可能从治疗干预中获益的患者。例如，一项纳入6707例Fontan患者的荟萃分析开发出了一种死亡风险评分，涵盖了解剖、血流动力学、手术和实验室参数等。然而，尽管这些工具提供了有价值的预后信息，但仍然存在一定的局限性，特别是在如何准确评估风险以及如何制定个体化治疗方案方面。

预防心力衰竭是管理单心室患者的重要策略。在Fontan手术前，应优化心室前负荷，控制肺血流量，减少房室瓣反流，并积极处理其他可能导致心肌损伤的因素，如系统性高血压和心室流出道梗阻。术后，需持续监测和优化心室前负荷，治疗Fontan循环的阻塞，维持适当的静脉容积，并努力降低肺血管阻力。此外，生活方式干预，如采用心脏健康饮食、鼓励适度运动和预防代谢综合征，对于降低心力衰竭的风险同样重要。研究表明，传统的获得性心血管危险因素（如肥胖和高血压）对成人单心室患者的预后影响可能比先天性解剖或手术因素更为显著。

在药物治疗方面，尽管指南推荐的医疗疗法（GDMT）在成人左心衰竭患者中已被广泛验证，但在Fontan患者中的应用仍缺乏充分的临床证据。例如，ACE抑制剂、ARBs（血管紧张素受体阻断剂）和ARNIs（血管紧张素受体-中性肽酶抑制剂）等药物在成人左心衰竭中的效果已被证明，但在Fontan患者中的疗效尚未明确。对于收缩功能下降的Fontan患者，使用这些药物需谨慎，因为它们可能影响心率和心输出量。此外，β受体阻断剂在治疗Fontan患者的心律失常方面效果有限，且在某些情况下可能降低心输出量，因此其使用需权衡利弊。

针对肺动脉高压的治疗在Fontan患者中也存在一定的挑战。虽然一些研究显示磷酸二酯酶5抑制剂可能降低静息肺动脉压力，但其对运动耐力的影响并不显著。此外，一项基于导管的侵入性研究发现，肺血管储备的下降与肺内皮功能异常和终末器官功能恶化密切相关。然而，这种肺血管储备的限制仅在运动负荷下才显现，因此在临床实践中，如何准确评估和干预肺血管储备仍是一个未解的问题。

在急性失代偿心力衰竭（ADHF）的管理中，主要目标是优化体液平衡和改善低心输出状态。心律失常往往是ADHF的诱因，因为Fontan患者的肺血流依赖于心房和心室的充盈压。因此，积极治疗心律失常对于改善预后至关重要。利尿剂在缓解容量超负荷方面被广泛使用，但需密切监测电解质紊乱、肾功能和心输出量，以避免过度利尿导致的静脉压下降。此外，对于ADHF患者，使用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）可能有助于改善心功能，但其使用需考虑对心率、血容量和非心脏终末器官功能的影响。

机械循环支持（如左心室辅助装置，VADs）和心脏移植仍然是Fontan患者终末期心力衰竭的重要治疗手段。随着VADs在Fontan患者中的应用增加，其在改善生存率方面的作用逐渐受到关注。然而，目前仍缺乏关于VADs最佳使用时机和管理策略的明确证据。心脏移植在成人Fontan患者中的应用也面临挑战，包括HLA抗体的形成、多次手术史、术前肺血管阻力评估的困难以及供体器官的短缺。因此，如何优化移植前的准备和术后管理，是提高Fontan患者移植成功率的关键。

未来的研究方向包括探索单心室患者心力衰竭的分子机制，特别是那些具有系统性右心室的患者，这可能为新的治疗靶点提供依据。此外，扩大多中心注册系统和建立协作研究网络，有助于更全面地了解心力衰竭的流行病学特征和实际治疗经验。与制药行业合作，推动临床试验的开展，将有助于验证现有药物的有效性和安全性。同时，开发专门针对Fontan患者的机械支持设备，如“Fontan VADs”，可能为那些具有保留心室功能但存在严重循环通路障碍的患者提供新的治疗选择。此外，探索生物工程组织和再生疗法在心脏修复和替代中的应用，也为未来的治疗提供了潜在的解决方案。

总之，Fontan术后患者的心力衰竭管理需要综合考虑多种因素，包括心室功能障碍、循环通路异常、非心脏相关并发症以及个体化治疗策略。随着患者寿命的延长，对心力衰竭的早期识别和干预变得尤为重要。通过多学科团队的合作，结合先进的影像技术和实验室检查，可以更有效地评估和管理心力衰竭。然而，当前仍存在许多知识空白，特别是在药物疗效、VADs的最佳使用时机以及心脏移植的优化策略方面。未来的研究和临床实践需要进一步探索这些领域，以改善Fontan患者的长期预后和生活质量。