慢性硬膜下血肿手术治疗的独立预测因素

《Acta Neurologica Scandinavica》：Independent Predictors for Operative Treatment of Chronic Subdural Hematoma

慢性硬膜下血肿（CSDH）手术与非手术决策因素及预测模型构建。多中心回顾性研究纳入684例患者，63%接受手术，分析显示治疗机构、年龄、预存mRS≤1、神经功能缺损、认知障碍及CT参数（血肿体积、≥10mm中线移位）是手术独立预测因子。混合方法验证模型性能最佳（AUC 0.90）。研究揭示临床决策差异及影响因素，为指南制定提供依据。

　　慢性硬膜下血肿（CSDH）是一种在神经外科和神经内科中常见的疾病，尤其多见于老年人群。随着人口老龄化趋势的加剧以及抗凝药物使用率的上升，CSDH的发病率在过去几十年中显著增加，并预计未来还会继续上升。CSDH的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗，但目前尚缺乏统一的临床指南，导致不同医院和医生在治疗决策上存在较大差异。本研究旨在量化CSDH患者中接受手术治疗和保守治疗的比例，并开发一个预测模型，以深入了解选择手术治疗背后的依据。

研究覆盖了荷兰三个神经外科一级创伤中心：格罗宁根大学医学中心（UMCG）、Isala医院和Medical Spectrum Twente（MST）。这三个中心共同服务约三百万人口，因此具有良好的代表性。所有纳入研究的患者均通过电子病历系统进行识别，其中UMCG和MST通过诊断和手术编码筛选，而Isala则使用专门的CT搜索工具（CTcue）来识别符合条件的患者。患者纳入时间因各中心的电子病历数据可用性而有所不同，最终共有684名患者被纳入分析。这些患者中，有428名（63%）接受了手术治疗，256名（37%）接受了保守治疗。手术治疗主要采用钻孔引流术（BHC），而在少数情况下，也可能采用微创钻孔术（TDC）或小型开颅术（minicraniotomy）。尽管手术治疗在临床实践中被认为是标准方案，但其复发率、术后并发症和短期死亡率仍不容忽视，尤其是对于老年患者而言，他们往往伴有多种合并症，手术风险较高。

在治疗决策方面，不同医院之间存在显著差异。例如，在UMCG，77%的患者接受了手术治疗，而在MST，这一比例仅为42%。这种差异可能部分源于患者群体的差异，但也反映了CSDH日常管理中的广泛变异性。因此，建立统一的临床指南显得尤为重要。为了进一步探索这些差异，研究团队采用了混合分析方法，结合传统的多变量逻辑回归分析和机器学习（ML）技术，开发并验证了四个预测模型。最终，逻辑回归模型在预测性能方面表现最佳，其曲线下面积（AUC）达到0.90，敏感度为0.87，特异度为0.78，表明该模型具有较高的预测准确性。

预测模型的结果显示，手术治疗的选择与多个因素密切相关。首先，治疗的医院（treating facility）是最重要的预测因素之一，说明不同医院之间的治疗偏好差异显著。其次，患者年龄越小，接受手术治疗的可能性越高。此外，术前的改良Rankin量表（mRS）评分≤1表明患者在术前具有较好的功能状态，这可能意味着他们更能承受手术风险，从而更倾向于手术治疗。术前出现局灶性神经功能缺损（如运动障碍、感觉异常或语言障碍）也是手术治疗的重要预测因素，这表明患者的临床症状越严重，医生越倾向于手术干预。认知功能障碍（如记忆力下降、意识混乱或行为改变）同样与手术治疗的选择密切相关，说明认知状态在评估患者是否适合手术时具有重要意义。术前的Markwalder分级量表（MGS）评分越高，也预示着更高的手术治疗可能性，这与CSDH的临床指南中强调对有症状的血肿进行手术治疗的建议相一致。

另外，血肿的体积和中线移位程度是重要的影像学指标。血肿体积越大，手术治疗的必要性越高；而中线移位≥10毫米则是一个非常强的预测因子，提示血肿对脑组织的压迫程度较高，可能危及生命。这些发现表明，CSDH的治疗决策不仅依赖于患者的临床表现，还受到影像学参数的显著影响。值得注意的是，尽管研究假设临床状况和症状是手术治疗的重要决定因素，但结果却显示，影像学参数和治疗医院的影响更为突出。这可能意味着，医生在决定是否进行手术时，更倾向于依赖影像学检查结果，而非完全基于患者的主观症状。

研究还发现，虽然手术治疗在大多数情况下是首选方案，但仍有约三分之一的患者选择保守治疗。这可能与患者的年龄较大、术前功能状态较差、合并症较多或血肿症状较轻有关。对于这些患者，保守治疗可能是更为安全的选择。然而，保守治疗的效果和风险仍需进一步研究，以确定其在特定人群中的适用性。此外，尽管研究中未包括中脑动脉栓塞术等新型治疗方法，但随着相关研究的进展，未来可能需要将这些方法纳入预测模型中，以提供更全面的治疗建议。

本研究的局限性包括其回顾性设计，可能导致某些变量未能被纳入分析，例如个体医生之间的治疗差异。此外，由于缺乏外部验证，研究结果的普遍适用性仍需进一步验证。同时，认知功能障碍的评估主要依赖于患者自述或医生的临床判断，而非客观的神经心理测试，这可能影响预测的准确性。因此，未来的研究应进一步探索如何更精确地评估患者的认知状态，并在更大范围的患者群体中验证预测模型的有效性。

总的来说，本研究揭示了CSDH治疗决策中的关键影响因素，并为制定统一的临床指南提供了重要的依据。尽管目前尚无明确的治疗标准，但通过识别关键的预测变量，可以帮助医生在面对类似病例时做出更加合理的决策。未来的研究应关注如何将这些预测变量与患者的临床结局相结合，以评估不同治疗策略的实际效果，并进一步优化预测模型，使其在临床实践中发挥更大的作用。