髌骨外翻是否可以作为全膝关节置换术中骨切除术的决策依据？一项针对100例膝关节的前瞻性观察研究

《Journal of Orthopaedic Reports》：Can Patellar Eversion Difficulty Guide Bone Resections in Total Knee Arthroplasty? A Prospective Observational Study of 100 Knees

膝关节置换术中 patellar eversion 难度分级与最终关节间隙紧张度显著相关（r = -0.68, p < 0.001），困难组骨切除量最大但间隙最紧（18.6±1.4mm vs 20.7±1.5mm），提示软组织紧张主导间隙闭合。独立预测价值经多变量调整后仍显著（p = 0.012）。该简单定性指标可指导非机器人辅助手术中的骨切除策略和软组织平衡，为术中决策提供早期可靠依据。

　　在现代骨科手术中，特别是全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）中，软组织平衡的实现对于术后功能恢复和假体寿命至关重要。然而，传统方法往往依赖于机械对齐目标和标准化的骨切除，这些方法虽然有效，但在个体化治疗方面存在一定的局限性。随着患者特异性运动学理念的普及，术中获得的信号成为调整关节间隙管理的重要依据。在此背景下，研究者们开始关注一些术中观察指标，以更好地预测和调整软组织张力，从而优化手术结果。

本研究聚焦于一个相对较少被重视的术中信号——髌骨外旋的困难程度。通常，这一现象被认为是暴露手术的挑战，但其背后可能隐藏着更深层次的软组织张力信息，尤其是在内侧和后侧关节囊区域。研究假设，髌骨外旋的阻力与最终关节间隙的松紧度之间存在相关性。通过一项前瞻性观察性研究，研究者对100例接受后稳定型TKA的患者进行了分析，试图验证这一假设，并探讨该信号在术中决策中的潜在应用价值。

研究采用了统一的手术流程，所有手术均采用内侧髌上囊切口，这是一种TKA的标准入路。手术过程中，骨切除使用了常规的工具和手动仪器，没有采用机器人辅助或校准的张力调节设备。为了评估髌骨外旋的难度，两名独立的外科医生在完成关节镜检查但尚未进行骨切除之前，对髌骨外旋进行了分级：容易、中等和困难。这一分级过程基于外科医生的主观判断，但研究通过Cohen’s Kappa检验证实了评分的高一致性（κ = 0.78，p < 0.001），说明这一指标具有良好的可重复性。

研究结果表明，髌骨外旋难度与最终关节间隙的张力之间存在显著的负相关（ρ = -0.68，p < 0.001）。具体而言，外旋困难的患者虽然进行了更多的骨切除，但最终的关节间隙反而更为紧致。这一发现与当前文献中的某些观点相吻合，即关节间隙的松紧度并不完全由骨切除量决定，而是受到软组织状态的更大影响。在一些研究中，已经指出即使在相同的骨切除计划下，伸展和屈曲间隙也可能出现差异，这表明软组织的张力和松弛状态在关节间隙形成过程中起到了关键作用。

此外，研究还发现，髌骨外旋难度在多变量回归分析中仍保持为一个独立的预测因子（p = 0.012）。这一结果进一步强调了该信号的重要性，即使在考虑了患者体重指数（BMI）和屈曲挛缩等因素后，其对关节间隙张力的预测能力依然显著。这表明，髌骨外旋的难度可以作为术中软组织张力的一个有效指标，为外科医生提供额外的信息，帮助他们更好地调整手术策略。

从临床角度来看，这一发现具有重要的指导意义。在没有机器人辅助或校准张力调节设备的手术环境中，外科医生往往需要依赖于主观感受和经验来判断软组织的张力状态。而髌骨外旋的难度作为一个直观的、可重复的术中信号，能够为医生提供一种低成本、高效的工具，用于预测关节间隙的最终状态，并据此调整骨切除和软组织平衡的策略。例如，当发现髌骨外旋困难时，外科医生可以提前考虑进行更深入的胫骨切除或计划性的后侧关节囊松解，以防止术后关节间隙过紧，从而影响膝关节的功能和患者的满意度。

同时，这一信号还可以用于术前评估和术后随访。在术前阶段，通过观察髌骨外旋的难度，医生可以对患者的软组织状态有一个初步的认识，从而制定更加个性化的手术方案。而在术后随访中，这一信号可能成为评估软组织平衡是否达到理想状态的一个参考点。然而，目前的研究仍局限于术中观察，尚未涉及长期的功能评估和患者报告结果。因此，未来的研究需要进一步验证这一信号在术后长期效果中的预测价值，包括膝关节活动度、患者满意度以及假体翻修率等方面的数据。

尽管研究结果令人鼓舞，但该研究也存在一定的局限性。首先，髌骨外旋难度的分级依赖于外科医生的主观判断，尽管研究已经证明了评分的一致性，但在不同手术团队或不同医疗环境中，这一分级的标准化程度仍需进一步验证。其次，关节间隙的测量使用了层间扩张器，而非校准的张力调节设备，这可能导致测量结果的不一致。此外，该研究的单中心设计限制了其结果的普遍适用性，未来需要在多个中心进行验证，以确保其在不同患者群体和手术环境中的可靠性。

为了克服这些局限性，未来的研究可以结合更先进的技术手段，如机器人辅助手术和定量张力测量工具。这些技术能够提供更精确的测量数据，从而进一步验证髌骨外旋难度与关节间隙张力之间的关系。此外，多中心、前瞻性、随机对照试验的设计将有助于提高研究的外部效度，确保其在更广泛人群中的适用性。通过将当前研究中发现的低技术信号与高技术工具相结合，研究者可以探索更全面的软组织平衡策略，为TKA手术提供更可靠的术中指导。

总的来说，髌骨外旋难度作为一项术中信号，其预测关节间隙张力的能力已在本研究中得到了初步验证。尽管仍需进一步的临床研究来确认其长期效果，但这一信号的实用性在于其简便性和可重复性，使其成为非机器人TKA手术中一个有价值的参考工具。在临床实践中，外科医生可以通过观察髌骨外旋的难度，更早地识别出可能存在软组织张力问题的病例，并据此调整手术策略，以提高手术的成功率和患者的术后满意度。未来，随着更多研究的开展和技术的进步，这一信号有望在TKA手术中发挥更大的作用，为个体化治疗提供更加精准的依据。