管理幼儿期的行为健康问题：儿童精神病学服务可及性项目的作用

《Journal of Pediatric Health Care》：Managing Behavioral Health Concerns in Early Childhood: The Role of Child Psychiatry Access Programs

儿童0-5岁行为健康问题的流行病学特征、临床复杂性及BHIPP项目干预建议。该研究基于马里兰州BHIPP项目1,671例患儿数据，发现3-5岁儿童行为问题（58.1%）、ADHD（33.5%）及攻击行为（25.5%）显著高于0-2岁组（p<0.001）。临床严重性评分显示3-5岁组中重度病例（11.6%）是同龄组的3倍。项目主要提供转诊至社区服务（59.5%）、药物评估（12.9%）及精神科会诊（20.3%）支持，0-2岁组更倾向现场行为干预（35.0%）和家庭教育（12.2%）。研究证实CPAP模式有效改善早期行为健康服务可及性，建议加强分龄干预策略和跨专业协作培训。

　　早期儿童时期是儿童认知、情感、社交和身体发展的重要阶段。这一时期的行为健康问题不仅可能影响儿童当前的发展，还可能对成年后的心理健康产生长期影响。然而，由于识别和干预的困难，以及服务资源的匮乏，这一阶段的行为健康问题常常被忽视或未能及时处理。因此，儿童精神健康获取项目（Child Psychiatry Access Programs, CPAPs）在弥合这一服务缺口方面发挥着关键作用。以马里兰州的儿童行为健康整合在儿科初级保健（Maryland Behavioral Health Integration in Pediatric Primary Care, BHIPP）为例，该项目通过多种方式为初级保健提供者（Primary Care Providers, PCPs）和家庭提供支持，以促进早期儿童行为健康问题的识别与干预。

本研究回顾了1,671例年龄在0至5岁之间的儿童，这些儿童由PCPs或其家庭通过BHIPP服务接触。通过分析这些儿童的临床特征、服务类型以及BHIPP提供的治疗建议和转介，研究旨在进一步了解CPAPs在支持初级保健提供者应对早期儿童行为健康问题方面的具体作用。研究结果揭示了不同年龄段儿童在行为健康问题的表现、诊断印象以及治疗需求方面的差异，同时也强调了初级保健提供者在早期识别和干预中的重要性。

在样本中，平均年龄为3.8岁，其中大多数为男性（60.3%），并且主要接受公共保险（47.8%）。3至5岁的儿童在样本中占比较高（85.3%），他们更常表现出行为问题（58.1%）、ADHD相关问题（33.5%）和攻击性行为（25.5%）。相比之下，0至2岁的儿童则更常通过BHIPP的现场行为健康服务（64.2%）获得支持，这些服务由受过专业培训的硕士级社会工作实习生提供，包括筛查、简短干预（如动机访谈和认知行为疗法）以及护理协调。对于0至2岁的儿童，治疗建议更多集中在办公室内行为干预和心理教育材料的提供，而3至5岁的儿童则更常被推荐转介到社区行为健康服务、筛查工具的使用、药物评估或调整以及随访。

在诊断印象方面，ADHD（27%）、破坏性行为障碍（22.7%）、焦虑障碍（17.2%）和创伤与应激相关障碍（15.4%）是最常见的诊断。其中，3至5岁儿童更常被诊断为ADHD（31.2%）、破坏性行为障碍（24.6%）、焦虑障碍（19.1%）和创伤与应激相关障碍（15.6%）。而0至2岁儿童的诊断分布则更为多样化，包括创伤与应激相关障碍（13.8%）、破坏性行为障碍（11.4%）、自闭症谱系障碍（7.3%）、焦虑障碍（6.1%）以及共病发育障碍（6.1%）。值得注意的是，3至5岁儿童中，有28.6%存在两种或更多诊断，而0至2岁儿童中这一比例仅为13.0%。这表明随着年龄增长，儿童行为健康问题的复杂性增加。

在临床严重程度方面，根据临床全球印象-严重度（CGI-S）量表，大多数儿童被评估为处于边界（27.5%）、轻度（21.3%）或中度（27.5%）严重状态，仅约11%被评估为严重或极度严重（CGI-S评分5-7）。3至5岁儿童更常被评估为严重（11.6%），而0至2岁儿童的严重程度较低（3.8%）。这提示我们，年龄较大的儿童在行为健康问题上的表现更为显著，可能需要更全面的干预措施。

在治疗现状方面，约24.5%的儿童在接受BHIPP服务时已有某种形式的治疗，而52.8%的0至2岁儿童和25.8%的3至5岁儿童在接触BHIPP时正在接受某种形式的治疗。在药物使用方面，3至5岁儿童中，有12.0%已被开具药物，其中大多数为针对ADHD的刺激剂（如Adderall、Vyvanse），而0至2岁儿童中仅有1.2%被开具药物，其中最常见的是褪黑素。这种差异可能与年龄相关的治疗指南有关，例如美国儿科学会（AAP）对学龄前儿童的ADHD药物治疗指南，推荐使用立即释放的甲基苯丙胺。然而，对于0至2岁儿童，α-激动剂（如Clonidine、Guanfacine）的使用更为常见，这与现有指南不符，可能反映出某些情况下治疗选择的局限性。

在BHIPP的治疗建议和转介方面，最常见的建议是转介至社区行为健康服务（59.5%），其次是办公室内行为干预（29.0%）和随访（21.9%）。3至5岁儿童更常被推荐转介至社区行为健康服务（60.4%）、筛查工具的使用（11.2%）、药物治疗（4.4%）以及随访（22.2%）。相比之下，0至2岁儿童更常被推荐进行办公室内行为干预（35.0%）和心理教育（28.0%）。此外，3至5岁儿童更常获得评估或诊断服务（11.9%）和学校相关服务（4.6%），而0至2岁儿童则更常获得家庭教育与支持（12.2%）和IDEA服务（10.6%）。这些差异可能反映了不同年龄段儿童的行为健康问题在表现形式、诊断难度以及干预需求上的不同。

研究还发现，3至5岁儿童在接触BHIPP时更可能已经接受某种形式的治疗或药物治疗，这可能与该年龄段的行为健康问题更为明显，从而促使PCPs寻求更具体的干预措施。此外，由于学龄前儿童的行为健康问题更常表现为外部化行为（如攻击性行为、破坏性行为），因此，PCPs更倾向于转介至专业行为健康服务。而0至2岁儿童的行为问题可能更多表现为内部化行为（如焦虑、回避），因此，现场行为健康服务和心理教育材料的使用更为普遍。

研究的局限性在于，样本主要来自马里兰州，可能无法完全代表全国范围内的早期儿童行为健康问题。此外，由于CPAP服务主要面向复杂或严重病例，因此这些结果可能无法推广到所有儿科患者。研究还指出，BHIPP的转介建议主要基于间接咨询，而非直接对患者的临床评估，这可能导致某些信息的缺失。同时，CGI-S评分的可靠性可能受到不同咨询者之间评分差异的影响，因此未来的研究需要加强对这一评分工具的标准化和一致性。

本研究的结果对CPAPs的未来发展具有重要指导意义。它强调了初级保健提供者在早期儿童行为健康问题识别中的关键作用，以及CPAPs在提供多样化服务和支持方面的重要性。未来，CPAPs可以进一步扩展服务范围，包括提供一次性的心理和发育评估、配备专门针对婴儿和幼儿行为健康的专业咨询者、提供护理协调服务以帮助PCPs连接合适的干预资源，以及通过技术援助改善初级保健实践中行为健康筛查、简短干预和护理协调的流程。这些措施将有助于提高初级保健提供者在处理早期儿童行为健康问题时的效率和效果，同时确保这些儿童能够获得及时和适当的干预。

此外，本研究还为CPAPs的培训内容提供了依据。例如，培训初级保健提供者在处理常见行为健康问题时采用简短且有效的干预方法，如常见要素方法（Common Elements Approach），可以提高他们的干预能力。这种方法利用了各种循证实践中的核心要素，适用于不同行为健康问题，包括行为问题、ADHD相关问题和攻击性行为。对于焦虑问题，可以培训初级保健提供者采用分级暴露、奖励勇敢行为和教授放松技巧等策略。

综上所述，本研究不仅揭示了早期儿童行为健康问题的分布和特征，还强调了CPAPs在支持初级保健提供者识别和干预这些问题中的重要性。随着对儿童行为健康问题认识的加深，以及对CPAPs功能的进一步探索，未来的干预策略将更加精准和有效。这将有助于确保所有儿童，尤其是那些处于早期发展阶段的儿童，能够获得及时、全面的行为健康支持，从而促进他们的全面发展和心理健康。