专业背景对BEST-CLI试验中血管内治疗实践模式和结果的影响

《Journal of Vascular Surgery》：Influence of Specialty on Endovascular Practice Patterns and Outcomes in the BEST-CLI Trial

本研究比较了介入心脏病学家（IC）、介入放射学家（IR）和血管外科医生（VS）在慢性下肢威胁性缺血（CLTI）治疗中的实践模式和结局。结果显示，VS处理更多非裔和严重缺血患者，IC更常用抗血小板治疗和药物涂层支架，IR的MALE死亡率和死亡率更低，但截肢率无差异。

　　

理查德·J·鲍威尔（Richard J. Powell）| 马修·T·梅纳德（Matthew T. Menard）| 肯尼思·罗森菲尔德（Kenneth Rosenfield）| 迈克尔·B·斯特朗（Michael B. Strong）| 迈克尔·S·孔特（Michael S. Conte）| 格奥尔格·多罗斯（Gheorghe Doros）| 阿泽恩·埃兹拉（Azene Ezra）| 尼廷·加格（Nitin Garg）| 卡洛斯·梅纳-乌尔塔多（Carlos Mena-Hurtado）| 约翰·S·莱恩（John S. Lane）| 萨米尔·K·沙阿（Samir K. Shah）| 玛里特·维内莫（Maarit Venermo）| 周伟（Wei Zhou）| 阿利克·法伯（Alik Farber）

达特茅斯健康心脏与血管中心，达特茅斯盖塞尔医学院，达特茅斯希区柯克医疗中心，新罕布什尔州黎巴嫩

摘要

目的

“最佳血管内治疗与最佳外科治疗在慢性肢体威胁性缺血（CLTI）患者中的比较”（BEST-CLI）是一项多学科研究，旨在对比血管内治疗与开放手术在CLTI患者中的疗效。我们评估了参与研究的不同专科在血管内治疗实践模式和结果方面的差异。

方法

所有接受血管内治疗的患者均由符合试验资格标准的介入心脏病专家（IC）、介入放射科医生（IR）和血管外科医生（VS）执行。使用方差分析（ANOVA）评估了不同专科之间的人口统计学特征和实践模式的差异。主要终点指标为重大不良肢体事件（MALE）和死亡（MALE-death）；同时还研究了主要血运重建、踝关节以上截肢和死亡等亚项指标。

结果

在BEST-CLI的血管内治疗组中，大多数患者由血管外科医生（VS）治疗，且他们更常治疗非裔美国患者以及肢体缺血程度为3级的患者（p=0.016）。介入心脏病专家（IC）则更常治疗西班牙裔患者，并且相比IR和VS，他们更常使用P2Y12抑制剂（p=0.005）、氯吡格雷（p=0.021）和双抗血小板疗法（p=0.002）。IC还更常处理胫动脉病变（p=0.007），并采用旋切术（p<0.001）、药物涂层球囊扩张术（p<0.001）和药物洗脱支架（p<0.001）。各组之间的血管内治疗技术失败率无显著差异。随访期间，IR组的MALE-death发生率低于IC组（IC vs IR [1.45-3.77], p=0.0005）和VS组（IR vs VS [0.37-0.77], p=0.0007）。这一差异主要归因于IR组的死亡率和主要血运重建率较低（IC vs IR [1.80-45.55], p<0.0001；IR vs VS [0.28-0.70], p=0.0005；IC vs VS [0.67-3.63], p=0.30；IR vs VS [0.32-0.96], p=0.034）。各组之间的踝关节以上截肢率无差异（IC vs IR [0.74-3.22], p=0.24；IC vs VS [0.60-2.07], p=0.72；IR vs VS [0.42-1.24], p=0.24）。

结论

在BEST-CLI研究中，IC、IR和VS之间的实践模式存在显著差异。大多数患者由血管外科医生（VS）负责治疗。患者入院时CLTI的严重程度存在显著差异。尽管IR组的MALE-death、死亡率和主要血运重建率较低，但各专科之间的重大截肢率无差异。

引言

慢性肢体威胁性缺血（CLTI）仍是美国乃至全球导致残疾和死亡的主要原因之一（1）。目前的治疗手段包括血运重建、伤口护理和最佳药物治疗。如果无法进行血运重建或存在严重感染，则可能需要实施重大截肢。血运重建的方法包括开放手术、血管内治疗或结合血管内和开放手术的混合疗法。不同的专科医生，如介入心脏病专家（IC）、介入放射科医生（IR）、血管内科医生和血管外科医生（VS），会为CLTI患者实施血运重建手术，这些医生可能单独采用开放手术、血管内治疗或两者结合的方式。每位专科医生通常会接受专门的培训，其培训要求不同，对CLTI护理和血运重建技术的了解程度也有所差异。 “最佳外科治疗与最佳血管内治疗在CLTI患者中的比较”（BEST-CLI, NCT02060630）试验比较了适合这两种治疗方法的CLTI患者中，使用腹股沟下旁路手术与血管内治疗作为一线治疗策略的效果（2）。该试验表明，使用高质量的单段大隐静脉（SSGSV）进行腹股沟下旁路手术的效果优于血管内治疗。此外，两种方法均能显著改善患者的健康相关生活质量（3）。在BEST-CLI试验外科和介入监督委员会（SIMC）的批准下，介入心脏病专家、介入放射科医生和血管外科医生共同参与了患者的招募和手术实施。开放手术仅由血管外科医生（VS）执行，而血管内手术则由介入心脏病专家（IC）和介入放射科医生（IR）共同完成。先前的研究显示，BEST-CLI中的专科医生构成与MEDICARE受益者的“实际临床”CLTI护理情况高度相似（4）。目前关于不同专科医生在CLTI患者治疗中的实践模式和结果比较的研究较少。此类比较有助于确定最佳实践，并推动血管内治疗和CLTI相关培训的标准化。鉴于每位专科医生接受的培训各不相同，本报告旨在评估不同专科在血管内血运重建技术、围手术期药物治疗以及治疗效果方面的差异。

方法部分

方法

BEST-CLI是一项前瞻性、随机、开放标签、多中心、优效性研究，旨在比较血管内治疗与外科血运重建在CLTI患者中的疗效（2）。患者来自美国、加拿大、芬兰、意大利和新西兰的150个研究机构。纳入的研究对象为符合血管内治疗和腹股沟下旁路手术条件的CLTI及下肢动脉疾病（PAD）患者。研究中使用了充足的单段大隐静脉（SSGSV）资源。

人口统计学特征和围手术期药物治疗

如表1所示，研究共纳入755名血管外科医生（VS）、163名介入放射科医生（IR）和149名介入心脏病专家（IC）。血管外科医生（VS）是参与血管内治疗组的主要招募者，其参与率显著高于介入心脏病专家（IC）和介入放射科医生（IR）。77%的合格介入心脏病专家未招募到患者，而介入放射科医生为63%，血管外科医生为43%。介入心脏病专家招募的患者中，有24%由少数几位高招募量的研究者负责随机分配。

讨论

虽然多种专科医生负责CLTI患者的诊疗，但其中大部分患者由血管外科医生（VS）、介入心脏病专家（IC）和介入放射科医生（IR）共同照料。先前的研究显示，不同专科在BEST-CLI中的患者招募比例与MEDICARE受益者的实际临床情况相似（4）。然而，各专科医生接受的血管内治疗培训并未实现标准化。介入心脏病专家在冠状动脉疾病治疗方面具有丰富经验，这可能影响了他们的临床实践。

结论

血管外科医生（VS）更倾向于招募患者参与BEST-CLI研究。IC、IR和VS之间的实践模式存在显著差异，包括IC更频繁使用双抗血小板疗法（DAPT）、药物洗脱技术和旋切术。各专科之间患者的CLTI严重程度和合并症情况也存在差异。IR组的MALE-death、死亡率和主要血运重建率低于IC和VS组，但各专科之间的重大截肢率无差异。

未引用的参考文献

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