与开放性主动脉手术相比，血管外科住院医师和进修医师在血管内介入手术方面的熟练程度更高

《Journal of Vascular Surgery》：Vascular Surgery Residents and Fellows Graduate at Higher Levels of Proficiency in Endovascular as Compared to Open Aortic Operations

主动脉手术中血管外科住院医师与专科医师的自主性与熟练度评估：多中心研究显示微创手术表现更优，开放手术需加强培训

　　随着医疗技术的不断进步，血管外科领域在处理主动脉疾病方面的实践模式也在发生显著变化。传统上，开放手术是治疗主动脉疾病的主流方式，但近年来，微创技术的应用日益广泛，尤其是在腹主动脉瘤（AAA）的治疗中，内血管介入手术（EVAR）逐渐成为首选。这种转变不仅影响了临床实践，也对血管外科培训体系提出了新的挑战。本文通过分析全国范围内多个血管外科培训项目的数据，探讨了血管外科住院医师和 fellows 在毕业时在开放手术和内血管介入手术方面的自主性和专业能力。

研究发现，尽管开放手术和内血管介入手术在血管外科培训中均被涵盖，但培训生在毕业时在开放手术方面的自主性和专业能力评估普遍低于内血管介入手术。这一趋势在多个方面得到了体现。首先，从数据来看，54名培训生（包括22名住院医师和32名fellow）以及50名评估者（包括12名女性和38名男性）共完成了579次评估，其中394次为内血管介入手术，185次为开放手术。评估结果表明，在最终一年的培训中，培训生在内血管介入手术中被评估为“自主”的比例为58.0%，而在开放手术中仅为41%。同样，在“专业能力”方面，培训生在内血管介入手术中被评估为“专业能力”的比例为49.0%，而在开放手术中为37.0%。这些数据反映了培训生在开放手术方面的经验可能不如内血管介入手术充分。

值得注意的是，培训生在自我评估中表现出与评估者不同的倾向。在开放手术方面，培训生自我评估为“自主”的比例为39%，而在内血管介入手术中仅为46%。这种差异提示培训生可能高估了自己在开放手术中的能力，而低估了在内血管介入手术中的表现。这种自我评估与实际评估之间的偏差，可能源于培训生对自身技能的认知不足，或者评估工具本身存在一定的局限性。此外，对于开放手术，培训生自我评估为“专业能力”的比例为38%，而在内血管介入手术中为46%。这种趋势进一步表明，尽管培训生在内血管介入手术方面表现出更高的专业能力，但他们在开放手术方面的表现仍存在不足。

在分析培训生的自我评估与评估者之间的差异时，研究者指出，这种现象可能与培训过程中对开放手术的关注度下降有关。随着内血管介入技术的普及，越来越多的培训生在临床实践中接触到这类手术，而开放手术的病例数量则相对减少。这种变化导致培训生在开放手术方面的实际操作机会减少，从而影响了他们在该领域的熟练程度。此外，内血管介入手术通常涉及更复杂的设备和更高的技术要求，而这些手术往往需要多位专家共同参与，这可能限制了培训生在手术中的自主性。

为了更好地评估培训生在不同手术类型中的表现，研究者采用了混合效应逻辑回归模型，分析了手术类型与培训生自主性和专业能力之间的预测关系。结果显示，培训生在内血管介入手术中获得“自主”和“专业能力”评估的概率显著高于开放手术。这一发现表明，尽管开放手术在某些方面仍然具有不可替代的重要性，但当前的培训体系可能未能充分满足培训生在该领域独立操作的能力需求。因此，有必要重新审视血管外科培训课程的设计，确保培训生在开放手术和内血管介入手术方面都能获得足够的实践经验。

研究还指出，培训生在开放手术中的自主性和专业能力评估普遍低于评估者，这可能意味着培训体系在开放手术方面的指导和监督存在不足。这种现象不仅影响了培训生的临床技能发展，也可能对未来的临床实践产生不利影响。例如，在面对复杂病例时，缺乏足够的开放手术经验可能限制培训生的决策能力和技术应用能力。

为了解决这一问题，研究者建议采取多种措施来提升培训生在开放手术和内血管介入手术方面的技能。首先，可以考虑在培训课程中增加开放手术的实践机会，确保培训生能够充分掌握这一传统技术。其次，可以引入更先进的模拟训练工具，如高保真3D打印模型，帮助培训生在真实手术之前进行充分的练习和准备。此外，还可以通过“超级 fellowship”等形式，为培训生提供额外的培训时间，以弥补开放手术经验的不足。

同时，研究者也强调了持续导师制度的重要性。在临床实践中，导师的指导不仅有助于培训生技能的提升，还能帮助他们在面对复杂病例时做出更准确的判断。因此，建议在培训过程中加强导师的参与，尤其是在开放手术领域，以确保培训生能够获得足够的支持和指导。

综上所述，本文的研究结果揭示了当前血管外科培训体系中存在的一些问题，特别是在开放手术方面的经验不足。为了解决这些问题，需要在培训课程设计、模拟训练工具的使用以及持续导师制度的建立等方面进行改进。只有这样，才能确保培训生在毕业时具备足够的自主性和专业能力，以胜任未来复杂的临床工作。