教育与决策支持有助于改善紧急透析的治疗效果：一项随机试验

《Patient Education and Counseling》：Education and Decision Support Improve Outcomes in Urgent Dialysis: A Randomised Trial

决策树支持教育计划对紧急透析患者临床及心理社会结局的影响研究。采用随机对照试验，86例患者分为常规教育（DEP）和决策树支持教育（DTSEP）两组。结果显示DTSEP组在实验室指标（血红蛋白、白蛋白等）、临床参数（Kt/V、肾小球滤过率等）、治疗依从性、满意度、自我护理能力、生活质量及抑郁评分方面均显著优于DEP组（p<0.001）。该研究证实决策支持联合结构化教育较传统教育更有效，尤其在紧急透析场景中改善患者长期预后。

　　在现代医学领域，慢性肾脏病（CKD）的管理是一个复杂且多维度的过程，尤其是在患者需要紧急开始透析治疗的情况下。本研究旨在开发并评估一种基于决策树支持的教育项目（Decision Tree–Supported Education Program, DTSEP），以改善在紧急情况下开始透析治疗的患者在临床、心理及社会层面的综合健康状况。研究结果表明，DTSEP在多个关键指标上优于传统的教育项目（Dialysis Education Program, DEP），从而为临床实践提供了新的思路。

### 研究背景与重要性

慢性肾脏病是一种进展性且不可逆的综合征，通常由多种疾病发展而来。随着病情的恶化，肾功能逐渐下降，当肾小球滤过率降至5-10 ml/min时，被定义为终末期肾病（End-Stage Renal Disease, ESRD）。ESRD的管理不仅涉及及时启动肾替代治疗，还应包括与患者及其家属的共享决策过程，以决定是否选择透析或保守治疗，尤其是在老年或有显著合并症的患者中。共享决策的核心在于确保患者的治疗选择与其个人价值观、偏好和生活方式目标相一致。

然而，许多患者在开始透析治疗前并未充分了解所有治疗选项，这导致他们在紧急情况下被迫接受治疗，而缺乏自主决策的机会。一项2022年土耳其肾脏病学会发布的报告指出，约31%的患者是在紧急情况下开始透析治疗的，这一比例提示了在透析治疗决策过程中，患者教育和决策支持的重要性被低估。特别是在紧急情况下，患者的健康状况可能迅速恶化，导致他们无法像计划性治疗的患者那样充分参与决策过程。

### 传统教育模式的局限性

尽管患者教育被认为是高质量透析护理的重要组成部分，但大多数现有的干预措施和决策工具都是针对计划性开始透析的患者设计的。例如，My Kidneys, My Choice决策工具以及Bekker等人（2023）提出的框架，主要适用于那些有足够时间进行准备和评估的患者。这些工具通常包括详细的教育材料、患者偏好评估以及决策支持系统，以帮助患者做出符合自身需求的治疗选择。然而，对于在紧急情况下开始透析的患者而言，这些工具的应用存在明显局限，因为时间紧迫性和心理压力使得患者难以深入参与决策过程。

因此，本研究提出了一种新的教育模式，即DTSEP，该模式在传统教育的基础上，增加了基于决策树的应用，以帮助患者在紧急情况下更好地理解治疗选择，并做出符合自身情况的决策。决策树是一种图形化的工具，能够帮助患者根据其健康状况、个人偏好和治疗目标，系统地评估不同透析模式的利弊，从而做出更明智的选择。

### 研究设计与方法

本研究采用随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）设计，符合CONSORT 2025指南的要求。研究对象为在过去一年内因生命威胁性症状（如严重尿毒症症状、高钾血症或肺水肿）而需要紧急开始肾替代治疗的86名患者。研究将这些患者随机分为两组：一组接受传统的透析教育项目（DEP，n=43），另一组则接受DTSEP（n=43）。两组患者均参加了两次结构化的教育课程，而DTSEP组还额外参加了一次基于决策树的应用课程。

在数据收集方面，研究使用了多种经过验证的工具，包括慢性疾病护理患者评估量表（Patient Assessment of Chronic Illness Care Scale, PACC）、慢性透析患者自我护理能力评估量表（Self-Care Ability of Chronic Dialysis Patients Assessment Scale, SCACDPS）、EQ-5D生活质量量表（EQ-5D Quality of Life Scale）以及患者健康问卷（Patient Health Questionnaire, PHQ-9）。这些工具能够全面评估患者的临床状况、治疗依从性、自我护理能力、生活质量以及心理状态，如抑郁水平。

### 研究结果

研究结果显示，DTSEP组的患者在多个关键指标上均优于DEP组。首先，在临床和生化参数方面，DTSEP组的血红蛋白、白蛋白、总蛋白、C反应蛋白（CRP）、钙、磷、Kt/V（透析充分性指标）、残余肾功能（RRF）、血尿素氮（BUN）、肌酐、收缩压和舒张压等指标均显著优于DEP组（p < 0.001）。这表明，基于决策树的教育项目能够有效改善患者的生理指标，提高透析治疗的效果。

其次，在治疗依从性和满意度方面，DTSEP组的患者表现出更高的依从性，其治疗知识和认知水平的平均总分显著低于DEP组（p < 0.001）。这说明，DTSEP不仅帮助患者更好地理解治疗过程，还增强了他们对治疗的认同感和满意度。同时，DTSEP组的患者在自我护理能力和慢性疾病管理方面也表现出更积极的态度，这可能与他们对治疗选择的充分了解有关。

在生活质量方面，DTSEP组的患者在EQ-5D量表上的得分显著高于DEP组，表明他们对生活质量和整体健康状况的满意度更高。此外，PHQ-9量表显示，DTSEP组的抑郁评分显著下降，说明该教育项目在心理层面也具有积极影响。这些结果表明，DTSEP不仅在生理指标上优于传统教育模式，还能够改善患者的心理健康和社会适应能力。

### 讨论与实践意义

本研究的结果表明，DTSEP在紧急情况下开始透析治疗的患者中具有显著优势。首先，DTSEP通过引入决策树工具，帮助患者在短时间内系统地评估不同透析模式的利弊，从而提高他们的决策能力和治疗满意度。在紧急情况下，患者往往处于高度焦虑和压力之中，决策树的应用能够为他们提供清晰的结构化信息，使他们能够更理性地参与治疗选择。

其次，DTSEP的教育模式强调患者的自我护理能力和慢性疾病管理，这在计划性治疗中可能被忽视。在紧急情况下，患者可能缺乏足够的准备时间，因此，通过DTSEP提供的结构化教育，可以帮助他们更快地适应透析治疗，并掌握必要的自我管理技能。这种模式不仅提高了患者的依从性，还增强了他们的自信心和自主性。

此外，DTSEP在心理层面的影响也值得关注。研究发现，DTSEP组的抑郁评分显著下降，这可能与患者对治疗选择的更清晰认知以及对自身健康状况的更好管理有关。抑郁是慢性疾病患者常见的心理问题，尤其在透析治疗中更为普遍。通过DTSEP，患者不仅获得了关于治疗的生理信息，还获得了心理支持和决策指导，从而减轻了他们的心理负担。

### 研究结论与临床应用

本研究的结论明确指出，基于决策树的结构化教育项目在紧急情况下开始透析治疗的患者中具有显著优势。与传统的教育模式相比，DTSEP不仅提高了患者的临床和生化指标，还改善了他们的治疗依从性、自我护理能力、生活质量以及心理健康状况。因此，DTSEP可以被视为一种有效的干预手段，特别是在资源有限或时间紧迫的临床环境中。

从临床实践的角度来看，DTSEP的引入为患者提供了更加全面和个性化的教育支持。在传统教育模式下，患者往往被动接受信息，而DTSEP则通过决策树工具，使患者能够主动参与治疗选择，从而提高治疗的个性化程度。这种模式不仅符合患者中心护理的理念，还能够提高治疗的效率和效果。

然而，DTSEP的应用仍面临一些挑战。首先，决策树工具的开发和实施需要一定的资源和技术支持，尤其是在资源有限的地区或医疗机构中。其次，DTSEP的实施需要医护人员具备良好的沟通能力和决策支持技能，以确保患者能够正确理解和应用决策树工具。此外，DTSEP的效果可能因患者的个体差异而有所不同，因此，在实际应用中需要根据患者的具体情况进行调整和优化。

### 未来研究方向

尽管本研究为DTSEP的应用提供了初步证据，但仍需进一步研究以验证其长期效果和适用范围。未来的研究可以探讨DTSEP在不同类型的慢性肾脏病患者中的效果，以及其在不同文化和社会背景下的适用性。此外，研究还可以评估DTSEP对患者家庭成员的影响，因为家庭成员在患者的治疗决策过程中往往扮演重要角色。

另外，DTSEP的实施需要考虑患者的认知能力和语言水平，以确保所有患者都能有效利用这一工具。因此，未来的研究可以开发多语言版本的决策树工具，并进行文化适应性调整，以提高其在不同人群中的适用性。同时，研究还可以探索DTSEP与其他干预措施的结合效果，例如心理支持、家庭参与和社区资源的整合，以进一步提高其综合效果。

### 结论

综上所述，本研究通过开发和评估DTSEP，为在紧急情况下开始透析治疗的患者提供了一种新的教育和支持模式。研究结果表明，DTSEP在多个关键指标上优于传统教育模式，能够有效改善患者的临床、心理和社会健康状况。因此，DTSEP可以被视为一种重要的干预手段，特别是在资源有限或时间紧迫的临床环境中。未来的研究应进一步探讨DTSEP的长期效果和适用范围，以确保其在不同人群和不同医疗环境中的有效性。通过推广DTSEP，可以更好地实现患者中心护理的理念，提高透析治疗的整体质量和患者满意度。