轻度创伤性脑损伤后，有和没有持续脑震荡症状的儿童中直立性心动过速的情况：一项前瞻性对照研究

《Pediatric Neurology》：Orthostatic tachycardia in children with and without persisting post concussion symptoms following mild traumatic brain injury: A prospective controlled study

儿童脑震荡后持续症状与自主神经失调关系研究采用单中心对照队列，通过Active Stand Test检测8-18岁儿童青少年PPCS患者中POTS的患病率。结果显示仅有4.8%的PPCS患者符合POTS诊断标准，显著低于健康对照组。证实POTS在儿童脑震荡后不常见，但需注意鉴别诊断。

　　这项研究探讨了在儿童和青少年中，轻微脑外伤（mTBI）后出现的持续性脑震荡症状（PPCS）与体位性心动过速综合征（POTS）之间的关系。mTBI在青少年中非常常见，大约每五名儿童中就有一人会在16岁之前经历一次mTBI。在受伤后，患者通常会经历多种症状，包括身体、认知、情绪和睡眠相关的问题，这些症状有时会持续数月。其中，约25%的儿童症状持续超过四周，这种情况被定义为PPCS。PPCS的表现形式多样，可能包括偏头痛样头痛、颈部-内耳症状、认知障碍、情绪问题以及自主神经功能障碍的症状，如POTS。

POTS是一种自主神经系统的异常，其特征是站立时出现头晕或轻度眩晕，并且常常在青春期发病。POTS在一些特定的疾病中更为常见，例如埃勒斯-丹洛斯综合征，但也可能由非颅脑创伤、手术或病毒感染引起。POTS在白人青少年女性中最为普遍，这可能与她们的生理特征和自主神经系统的发育有关。一些研究认为，TBI或脑震荡可能导致POTS的发作，因为大脑皮层和皮下层的损伤可能干扰自主神经系统的调节，进而导致POTS中的体位性症状。虽然POTS的发病机制尚未完全明确，但已知其会导致下肢血液淤积、心率加快和脑部血流减少，从而引发体位性不耐受（OI）。此外，自主神经系统的失调还可能导致脑部血流减少，使得儿童在进行高强度运动时感到困难。

由于儿童自主神经系统的发育尚未成熟，因此需要采用不同的诊断标准来识别POTS。儿童的循环系统通常表现为较小的每搏输出量、较薄的血管壁、较大的血管直径以及不完全的神经系统调节，这导致儿童的交感神经输入相对较高，因此其基础心率和体位性心率变化幅度较大。在儿童中，从平躺到站立时的心率变化通常比成年人更大，正常的95百分位范围约为35到50次/分钟。这些差异必须在诊断过程中加以考虑，以确保对儿童POTS的准确识别。然而，目前关于儿童POTS诊断标准的文献存在一定的不一致性，这可能影响诊断的准确性和一致性。

在PPCS的背景下正确诊断POTS对于治疗具有重要意义。先前的研究表明，患有POTS或PPCS的儿童如果表现出晕厥或晕厥前症状（如头晕），其预后可能有所不同。然而，仍需要进一步的研究来明确区分由儿童mTBI引起的体位性不耐受与POTS之间的差异。因此，本研究旨在使用主动站立测试（AST）来评估儿童和青少年在经历mTBI后出现的POTS的发病率。研究假设，经历mTBI后，一部分被诊断为PPCS的儿童将满足POTS的诊断标准，并且这种状况在有症状的儿童中可能比在mTBI后临床恢复的儿童（无症状）和健康儿童中更为常见。

本研究采用的是单中心的对照横断面队列研究设计，招募了在急诊科被诊断为mTBI的8至18岁儿童。研究在受伤后4至6周时进行，此时儿童完成了主动站立测试。该测试用于评估心率的变化，以及与POTS相符的临床症状。研究对象包括113名参与者，其中64名为PPCS患者，24名为无症状的mTBI患者，25名为健康对照组。这些参与者在年龄和性别方面具有相似性，平均年龄为13.9岁，其中男性占48.7%。在基线和站立后10分钟内，各组之间的心率或血压没有显著差异。在有症状的参与者中，有3名（4.8%）满足POTS的诊断标准，而无症状组和健康对照组分别为0名和1名（4.2%）。

研究结果显示，POTS在儿童和青少年中并不是一种常见的并发症，尽管它应该被纳入PPCS的鉴别诊断中，但其在PPCS中的出现比例并不高。通过主动站立测试检测到的体位性心动过速仅能解释少数PPCS患者出现的症状。因此，为了更准确地识别PPCS中的自主神经功能障碍表现，可能需要结合其他生理指标，如心率变异性、脑血管反应性、压力感受器敏感性和瞳孔测量等。

这项研究的背景和设计基于一个前瞻性对照队列研究，该研究在阿尔伯塔儿童医院的急诊科进行，招募了8至18岁被诊断为mTBI的儿童，这些儿童是PLAYGAME试验的一部分，该试验是一项随机对照试验，旨在评估褪黑素对PPCS的治疗效果。当前研究仅包括基线数据，且参与者未服用任何试验药物。研究伦理方面，所有参与者都遵循了相关的伦理准则，并获得了必要的知情同意。

参与者的基线特征和受伤详情如表2所示。参与主动站立测试的儿童在年龄、性别或体重指数（BMI）方面与未参与测试的儿童没有显著差异。这表明研究样本具有较好的代表性，且在纳入标准上没有偏差。在研究过程中，所有参与者均接受了标准化的测试流程，并且测试结果被详细记录和分析。研究结果表明，尽管POTS在儿童中存在一定的诊断可能性，但其在PPCS中的出现比例并不高，因此在临床实践中，POTS可能并不是PPCS的主要病因。

此外，研究还指出，为了提高对POTS的诊断准确性，可以采用更简便的测试方法，如主动站立测试。主动站立测试相较于传统的头位倾斜测试（HUT）具有更高的特异性，但其灵敏度相近。HUT测试虽然被认为是诊断POTS的金标准，但其成本较高、需要专业设备、耗时较长，并且在实施过程中可能会引起患者的不适和焦虑。因此，对于临床医生而言，采用主动站立测试作为初步筛查工具可能更加实用。

在儿童中，POTS的诊断标准也有所不同。根据现有文献，儿童的POTS诊断标准通常包括站立后10分钟内心率增加≥40次/分钟或绝对心率≥130次/分钟，同时不伴随收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg。这些标准在不同研究中可能有所变化，因此需要根据具体情况灵活应用。此外，POTS的症状表现也较为多样，包括头晕、轻度眩晕、心悸、晕厥前症状（如头晕）以及视力模糊等。这些症状通常在平躺时有所缓解，这可能有助于区分POTS与其他类型的体位性症状。

研究的结论表明，POTS在儿童mTBI后并不是一种常见的并发症，尽管它应该被纳入PPCS的鉴别诊断中，但其在PPCS中的出现比例并不高。因此，在临床实践中，POTS可能并不是PPCS的主要病因。通过主动站立测试检测到的体位性心动过速仅能解释少数PPCS患者出现的症状。为了更准确地识别PPCS中的自主神经功能障碍表现，可能需要结合其他生理指标，如心率变异性、脑血管反应性、压力感受器敏感性和瞳孔测量等。

这项研究的意义在于，它为儿童mTBI后的PPCS与POTS之间的关系提供了新的证据，并强调了在诊断过程中需要考虑儿童自主神经系统发育的特殊性。通过采用更简便的测试方法，如主动站立测试，可以提高对POTS的诊断效率和准确性，同时减少对患者的不适和焦虑。此外，研究结果也提醒临床医生，尽管POTS可能与某些PPCS症状有关，但在大多数情况下，它并不是PPCS的主要病因，因此在治疗时应结合其他临床表现进行综合判断。

总之，这项研究为理解儿童mTBI后PPCS的复杂性提供了重要的信息，并强调了在诊断过程中需要采用适当的测试方法和标准。通过进一步的研究，可以更深入地了解POTS与PPCS之间的关系，以及它们在儿童中的临床表现和治疗意义。这将有助于改善对儿童脑外伤后症状的识别和管理，提高患者的治疗效果和生活质量。