NT-proBNP分层下Esaxerenone与Trichlormethiazide对日本未控制原发性高血压患者的疗效与安全性：EXCITE-HT研究亚组分析

《Hypertension Research》：Effect of N-terminal pro B-type natriuretic peptide levels on the efficacy and safety of esaxerenone vs trichlormethiazide for the treatment of Japanese patients with uncontrolled essential hypertension: a subanalysis of the EXCITE-HT study

本研究针对NT-proBNP（压力相关性心脏应激标志物）基线水平是否影响新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂Esaxerenone与利尿剂Trichlormethiazide的疗效差异，通过对EXCITE-HT研究进行预设亚组分析发现：在NT-proBNP<125 pg/mL亚组中，Esaxerenone降低晨峰家庭收缩压显著优于Trichlormethiazide（P<0.05），且尿白蛋白/肌酐比（UACR）在所有亚组均显著降低（P<0.001）。高NT-proBNP亚组患者虽样本量限制未达到非劣效性标准，但Esaxerenone仍表现出跨NT-proBNP水平的持续降压效果与肾脏保护作用，为高血压合并心脏负荷加重患者的个体化治疗提供循证依据。

　　

在心血管疾病防治领域，高血压与心力衰竭（Heart Failure, HF）的共病管理始终是临床实践的难点。随着人口老龄化进程加速，高血压患者中合并潜在心脏功能不全的比例持续攀升，如何通过便捷的生物标志物识别高危人群并优化降压策略，成为亟待解决的科学问题。N末端B型利钠肽原（N-terminal pro B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）作为国际公认的心脏应激标志物，其水平升高提示左心室功能异常及心力衰竭风险增加，但这一指标能否指导降压药物选择，尤其是新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（Mineralocorticoid Receptor Blocker, MRB）与传统利尿剂的比较，尚无明确证据。

在此背景下，日本学者Kazuomi Kario教授团队基于EXCITE-HT研究开展了创新性亚组分析。该研究聚焦于接受血管紧张素受体阻滞剂（Angiotensin Receptor Blocker, ARB）或钙通道阻滞剂（Calcium Channel Blocker, CCB）治疗后血压仍未达标的日本原发性高血压患者，通过NT-proBNP基线水平分层（低水平组<125 pg/mL vs 高水平组≥125 pg/mL），头对头比较Esaxerenone与Trichlormethiazide的疗效与安全性。研究结果近期发表于权威期刊《Hypertension Research》，为个体化降压治疗提供了重要循证依据。

本研究采用随机、开放标签、平行分组设计，在54个研究中心纳入600例患者。关键方法包括：（1）以NT-proBNP 125 pg/mL为界进行预设亚组分析；（2）主要终点为治疗结束时晨峰家庭收缩压/舒张压（Morning Home SBP/DBP）较基线变化；（3）安全性评估涵盖血钾波动、估算肾小球滤过率（eGFR_creat）及尿白蛋白/肌酐比（UACR）等指标；（4）统计处理采用最小二乘法（Least Squares, LS）计算血压变化均值，并以95%置信区间（Confidence Interval, CI）评估组间差异。

疗效分析：跨NT-proBNP分层的降压一致性

在低NT-proBNP亚组中，Esaxerenone降低晨峰家庭收缩压的疗效显著优于Trichlormethiazide（组间差异LS均值-2.0 mmHg, 95% CI -3.5至-0.4），舒张压非劣效性成立（差异-0.6 mmHg, 95% CI -1.5至0.4）。高水平亚组虽因样本量限制未达到非劣效界值（SBP非劣效界值3.9 mmHg），但两组降压幅度相近（Esaxerenone -14.9 mmHg vs Trichlormethiazide -14.5 mmHg）。值得注意的是，高NT-proBNP亚组患者基线血压更高、年龄更大、肾功能更差，但Esaxerenone仍表现出强劲降压效果，提示其对心脏高负荷人群的潜在优势。

肾脏保护与生物标志物改善

所有亚组的几何平均UACR均显著下降（P<0.001），其中高NT-proBNP亚组的降幅尤为突出（Esaxerenone组-53.3%）。Esaxerenone在高NT-proBNP亚组中还能显著降低NT-proBNP水平（P<0.05），而Trichlormethiazide组无统计学差异。这一发现印证了Esaxerenone通过拮抗盐皮质激素受体，同时减轻心脏与肾脏靶器官损伤的双重保护作用。

安全性特征：血钾管理的平衡艺术

Esaxerenone组血钾≥5.5 mEq/L的发生率在低、高NT-proBNP亚组分别为0.5%与4.1%，无一例≥6.0 mEq/L；Trichlormethiazide组低钾血症（<3.5 mEq/L）发生率显著更高（低水平组12.1% vs 高水平组13.6%）。两组患者估算肾小球滤过率（eGFR_creat）均在治疗初期出现预期性下降后趋于稳定，提示药物对肾功能影响可控。

讨论部分指出，高NT-proBNP亚组更显著的降压幅度可能与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-Angiotensin-Aldosterone System, RAAS）过度激活及ARB使用比例较高有关。Esaxerenone对UACR的显著改善进一步强化其作为高血压合并心肾风险患者的优选地位。尽管亚组样本量限制了对非劣效性的完全确认，但Esaxerenone在不同心脏负荷人群中的一致疗效与良好安全性，为临床实践提供了重要参考。

该研究的创新性在于首次通过NT-proBNP这一易获取的标志物，揭示新型MRB Esaxerenone在复杂高血压人群中的治疗价值。未来需更大规模研究验证其对心血管终点的改善作用，但现有证据已为个体化降压策略的制定注入新动能。