ABO血型不相容的肝脏移植是一种未被充分利用的资源，可以提升肝脏移植的可及性

《Transplantation Proceedings》：ABO-Incompatible Liver Transplantation Is an Underused Resource for Improving Access to Liver Transplantation

ABO不相容肝移植（ABOi LT）因传统认为短期生存率低而使用受限。本研究通过回顾性分析美国1987-2022年193,751例LT数据，发现ABOi组因患者术前病情危重（高比例status 1 listing、高MELD/PELD评分）导致早期生存率较差，但经1:1:1倾向得分匹配后，其生存率、再移植率与ABO相容（ABOc）及相同（ABOid）组无显著差异，证实ABOi LT的劣势源于患者术前状态，而非血型不相容本身。研究建议ABOi LT可作为缓解血型差异导致的器官分配不均和缩短等待时间的有效策略。

　　肝移植（LT）作为治疗终末期肝病的重要手段，一直受到供体器官短缺的严重制约。在美国，2022年底仍有超过1万例成人患者在等待肝移植名单上，而儿童患者同样面临巨大的医疗需求。ABO血型不兼容（ABOi）长期以来被视为肝移植的相对禁忌症，其原因在于过去认为ABOi移植会导致更差的术后结果，包括较高的移植物排斥反应、出血性肝实质坏死以及胆道并发症等，这些都会显著增加患者的死亡率和移植物丢失率。然而，随着免疫学机制的深入研究、新型免疫抑制剂的应用以及辅助治疗手段（如利妥昔单抗和新鲜冰冻血浆置换）的发展，ABOi肝移植的前景正在被重新审视。尽管如此，ABOi肝移植仍然较少被使用，尤其是在使用尸体供体的情况下，通常只在病情危重、其他匹配供体不可用时才作为最后的选择。

在过去的几十年里，ABOi肝移植的使用率一直较低。1987年时，ABOi肝移植占所有肝移植的5.6%，但随后这一比例持续下降，2003年降至0.58%。即使在最近的十年里，ABOi肝移植仍只占所有移植的1%到2%。这种趋势的持续存在，部分原因在于多项研究显示ABOi肝移植的短期结果不如ABO兼容（ABOc）或ABO相同（ABOid）的移植。然而，这种观点可能忽略了ABOi患者的医疗复杂性，即这些患者往往在等待移植时病情更为严重，从而影响了他们的生存率和移植物存活率。因此，本研究试图重新评估ABOi肝移植的长期结果，以判断其是否真的存在与ABOc和ABOid移植相比的系统性劣势。

本研究回顾了1987年至2022年间在美国接受肝移植的所有成人和儿童患者，共涉及193,751例。其中，ABOi移植仅占1.4%，即2,699例。研究发现，ABOi患者在等待移植时的医疗状态通常更为严峻，他们更有可能被列入状态1的名单（22.5%），而ABOc和ABOid患者分别为20.5%和4.9%。此外，ABOi患者的模型肝病终末期评分（MELD）和儿童终末期肝病评分（PELD）也显著高于其他两组，分别为30分和33分，而ABOc和ABOid分别为28分和26分，以及28分和25分。这些数据表明，ABOi患者在移植前的病情确实更为严重，而这种高危状态可能对术后结果产生了显著影响。

在未进行匹配分析的情况下，ABOi肝移植患者的总体生存率（OS）和移植物生存率（GS）均低于ABOc和ABOid患者。具体而言，ABOi患者的总体生存率风险比（HR）为1.1，而移植物生存率风险比为1.2，均显示ABOi移植存在更高的风险。此外，ABOi患者更有可能需要再次移植（HR为1.35）。然而，当使用1:1:1倾向性匹配方法，调整患者年龄和病情严重程度后，ABOi、ABOc和ABOid三组之间的生存率和移植结果并无显著差异。这表明，ABOi肝移植的较差结果可能并非源于血型不兼容本身，而是由于这些患者在移植前的病情更为严重。

值得注意的是，尽管ABOi移植的短期结果较差，但在长期随访中，其结果却有所改善。研究显示，在2005年至2022年期间进行的ABOi肝移植，其1、5、10和15年的总体生存率均优于早期时期的ABOi肝移植。这可能与近年来免疫治疗技术的进步以及对ABOi移植的管理策略优化有关。例如，利妥昔单抗的使用可以减少抗供体抗体的产生，从而降低移植物排斥反应的风险。此外，新型的血浆置换技术和免疫抑制方案的应用，也有助于改善ABOi移植的预后。

ABOi肝移植的另一个重要优势是其能够减少血型相关的移植等待时间差异。在2023年，AB血型的患者接受肝移植的频率最高，达到每100名患者年157.7例，其次是B血型（94.3例）。相比之下，O型和A型血型的患者则面临更长的等待时间和更高的死亡率。由于O型血型的供体肝脏在移植时通常被优先分配给其他血型但MELD/PELD评分更高的患者，因此O型血型的患者往往需要更长的时间才能获得合适的供体。ABOi肝移植的灵活性可以缓解这一问题，因为它允许任何血型的供体肝脏被分配给任何血型的患者，从而减少因血型不匹配而导致的等待时间差异。

此外，ABOi肝移植还可以作为解决供体短缺问题的一种策略。随着器官短缺问题的日益严重，越来越多的研究开始关注如何更有效地利用各种供体资源。例如，使用扩展标准供体（ECD）肝脏，包括老年供体、心脏死亡供体（DCD）肝脏以及携带丙型肝炎病毒的供体肝脏，已被证明在某些情况下可以改善移植等待名单上的患者生存率。然而，这些供体肝脏的长期结果通常仍不如标准供体肝脏。相比之下，ABOi肝脏的使用不受血型限制，因此可以作为一种更加灵活和高效的供体资源。结合新型的器官灌注技术，如常温机器灌注和区域常温灌注，ABOi肝脏的使用可能会进一步提高其临床价值。

尽管ABOi肝移植的长期结果较为理想，但该研究也指出了其局限性。由于研究是回顾性的，临床决策过程和具体血型信息（如A型血型的亚型）未能被详细记录，这可能影响研究结果的全面性。此外，研究中未考虑其他潜在的混杂因素，如患者的合并症、移植前的治疗方案等，这些都可能对术后结果产生影响。因此，未来的研究需要进一步探索ABOi肝移植的临床应用，并结合前瞻性研究来验证其长期效果。

总的来说，ABOi肝移植的使用率长期以来受到其短期结果不佳的限制，但随着免疫学和移植技术的进步，这一状况正在逐步改善。本研究的结果表明，ABOi肝移植的较差结果可能主要源于患者在移植前的高危状态，而非血型不兼容本身。因此，ABOi肝移植可以作为一种重要的供体资源，有助于缓解供体短缺问题，并减少因血型不匹配导致的等待时间差异。未来，随着更多研究的开展和技术的进一步优化，ABOi肝移植有望成为肝移植领域的重要组成部分，为更多患者提供及时的治疗机会。