导乐全程陪伴照护对母婴健康影响的系统综述：机遇、证据与未来方向

《npj Women's Health》：Role of doulas across the pregnancy care continuum on maternal and child health: a scoping review

本刊推荐：针对现代产科护理中连续性支持严重不足（护士仅提供6-10%的产时支持，远低于产妇53%的期望）这一关键问题，研究人员开展了关于导乐（Doula）在整个孕产期照护连续性中作用的范围综述。研究综合23项研究证据表明，导乐支持能有效降低剖宫产率、早产率，缩短产程，减轻疼痛，并提高母乳喂养 initiation率。该研究为将导乐服务整合入标准孕产保健以改善母婴健康结局提供了重要证据基础，对政策和实践具有指导意义。

　　

在现代医院环境中，尽管超过98.4%的分娩发生在医疗机构，但产妇们却普遍经历着支持不足的困境。护士因工作繁重，仅能将6-10%的时间用于产时支持，这与产妇期望的53%的持续支持存在巨大差距。这种支持缺失往往导致不满意的分娩体验，表现为情感困扰、期望未满足以及在分娩过程中感到被忽视。正是在这样的背景下，非临床、经过专业培训的导乐（Doula）逐渐成为一种重要的补充支持力量。导乐为孕产妇提供贯穿孕前、产时和产后的连续性身体、情感和信息支持，其角色在分娩从家庭转移到医院的过程中得以重塑和发展。那么，导乐的支持究竟对母婴健康产生了怎样的影响？为了系统回答这个问题，Priyanka Chaudhary等研究人员在《npj Women‘s Health》上发表了题为“Role of doulas across the pregnancy care continuum on maternal and child health: a scoping review”的范围综述，旨在全面审视导乐在孕产照护全周期中的角色、实践及其对健康结局的影响。

为了回答上述问题，研究人员进行了一项系统性的范围综述。他们检索了PubMed、Scopus、EMBASE、CINAHL、Cochrane Review和Cochrane Central等六个数据库，时间范围为2000年至2023年，并采用布尔搜索词进行文献筛选。

最终从最初检索到的897篇文献中，经过去重和严格筛选，共有23项研究被纳入本次综述。这些研究涵盖了多种研究设计，包括回顾性队列研究、随机对照试验（RCT）、定性研究、混合方法研究等，样本量从13到279,008不等，地理范围涉及美国、巴西、英国、加拿大、墨西哥、伊朗和澳大利亚等多个国家，并特别关注了医疗补助（Medicaid）受益者、黑人和拉丁裔女性、社会经济地位低下群体、被监禁女性和青少年母亲等多元化和脆弱人群。

纳入研究的特点

纳入的23项研究在研究方法、研究对象和关注的孕产期阶段上呈现多样性。13项研究来自美国，其中包括6项回顾性队列研究、3项定性研究、2项混合方法研究、1项随机对照试验（RCT）和1项非实验性研究。其他国家的研究包括巴西的2项（1项混合方法，1项横断面研究），英国1项（定性研究），加拿大1项（RCT），墨西哥1项（回顾性队列），伊朗1项（定性研究）和澳大利亚1项（混合方法研究）。在研究关注的孕产期阶段方面，2项研究关注孕前，10项关注产时，1项关注产后，另外10项则同时关注产时和产后阶段。这种多样性使得综述能够从多角度评估导乐的作用。

研究结果分析

分娩结局的改善

多项研究证实了导乐支持对改善分娩结局的积极作用。Kozhimannil等（2013a）针对医疗补助（Medicaid）参保者的回顾性观察研究发现，接受导乐支持的分娩其剖宫产率显著低于全国样本（22.3% vs. 31.5%），剖宫产调整优势比（AOR）为0.59。Kozhimannil等（2014）的另一项研究进一步支持了这一结论，发现拥有导乐支持的女性总体剖宫产风险（AOR=0.41）和非指征剖宫产风险（AOR=0.17）均显著降低。Falconi（2022）的回顾性队列研究也报告了类似结果，导乐照护使剖宫产几率降低了52.9%（OR: 0.471）。此外，导乐支持还与早产率降低（尽管在某些研究中未达统计学显著性）、第二产程时间缩短以及非药物镇痛方法（如呼吸法、自由体位）使用增加相关。

母乳喂养的促进

导乐在促进母乳喂养方面表现出积极影响。Gruber等（2013）的非实验性研究发现，有导乐辅助的母亲开始母乳喂养的可能性显著更高。Hans等（2018）的随机对照试验（RCT）也显示，接受导乐-家访服务的干预组其母乳喂养 initiation率高于对照组（81% vs. 74%）。Nommsen-Rivers（2009）的前瞻性队列研究特别指出，对于产前存在应激因素的女性，接受导乐照护者在产后6周仍在母乳喂养的比例远高于接受标准照护者（89% vs. 40%），并且导乐支持与产后72小时内泌乳Ⅱ期启动及时相关。Shlafer等（2018）针对被监禁孕妇的混合方法研究强调，与导乐讨论过母乳喂养的女性开始母乳喂养的可能性高出7倍，导乐的支持在克服医护人员误解等障碍方面发挥了关键作用。

心理与社会支持的增强

导乐提供的情感支持和赋能作用对于孕产妇的心理健康至关重要。多项定性研究揭示了导乐支持如何提升孕产妇的自尊心、自我效能感和控制感。Everson等（2018）的横断面调查发现，接受导乐支持的女性对分娩（包括应对产痛）表现出更积极的态度和更强的信心。McLeish & Redshaw（2019）对英国弱势母亲的研究表明，社区志愿者导乐的支持减轻了母亲的压力和焦虑，提高了育儿自我效能，并帮助建立了本地社交网络。在伊朗贫困地区进行的定性研究（Safarzadeh et al., 2018）也报告了类似主题，如获得自尊和赋能、促进心理健康、以及导乐作为倾听者和感知者的支持角色。对于患有阿片使用障碍（OUD）的女性（Gannon et al., 2022）或智力障碍的女性（McGarry et al., 2016），导乐的支持还有助于减少她们感知到的污名，并在应对育儿挑战和儿童保护程序时提供关键帮助。

健康公平与可及性

导乐服务在促进健康公平方面具有潜力。研究指出，黑人和由公共保险覆盖/未参保的女性更渴望获得但难以接触到导乐服务（Kozhimannil et al., 2014）。社区导乐（Community-based Doulas, CBD）或服务于边缘化社区的导乐项目，通过提供文化敏感的支持、改善沟通和倡导，有助于满足低收入人群、有色人种等弱势群体的特殊需求，从而可能减少医疗保健 disparities（差异）。Kozhimannil等（2016）的定性研究强调，导乐支持通过解决健康素养和社会支持需求，可以增强弱势女性对医疗系统的信任，有助于打破不利的社会路径，推动健康公平。

结论与意义

本范围综述综合了现有证据，表明导乐在整个孕产期照护连续性中发挥着多方面的积极作用。其主要益处体现在改善分娩结局（如降低剖宫产率、早产风险）、促进母乳喂养、增强孕产妇心理健康和赋能，以及潜在促进健康公平。尽管存在个别研究报告了某些中性结果（如Hans等（2018）的RCT未发现对出生体重、剖宫产率、早产或母亲抑郁的组间差异）甚至可能的挑战（如Brskog等（2020）发现移民经产妇在接受社区双语导乐支持后诱导分娩几率增高和住院时间延长），但整体证据支持将导乐服务整合入孕产保健体系的价值。

然而，导乐照护目前仍是一种未得到充分利用的资源。扩大导乐服务的可及性，特别是通过政策层面（如医疗补助（Medicaid）对导乐服务的覆盖）将其纳入标准孕产保健，有望改善母婴健康结局，并可能带来显著的医疗费用节约。未来的研究需要进一步探索导乐支持影响健康相关行为改变的具体机制，评估其在不同的医疗保健政策和文化背景下的效果，并深入探讨如何成功地将导乐服务整合到现有的产科护理模式中，从而为基于证据的孕产保健实践提供更坚实的支撑。这项研究为 healthcare providers（医疗保健提供者）、policymakers（政策制定者）和准父母们提供了关于导乐价值的全面概述，指明了未来研究和实践的发展方向。