强化抗栓治疗对急性心肌梗死后症状性外周动脉疾病患者长期预后的必要性研究

《Scientific Reports》：Intensive antithrombotic therapy is necessary for long-term treatment in patients with symptomatic peripheral artery disease after acute myocardial infarction

【推荐语】急性心肌梗死（AMI）合并外周动脉疾病（PAD）患者缺血事件风险极高，但强化抗栓治疗方案尚存争议。本研究通过对PRAGUE-18试验进行事后分析，发现症状性PAD患者降阶治疗（从替格瑞洛/普拉格雷转为氯吡格雷）会使全因死亡风险增加6.37倍，而持续强化抗血小板治疗组无显著差异。结果表明该类高危人群需坚持长期强化抗栓治疗，为个体化治疗策略提供重要循证依据。

　　

当急性心肌梗死（AMI）遇上外周动脉疾病（PAD），患者的生命轨迹会发生怎样的改变？这个问题如同悬在心血管医生头顶的达摩克利斯之剑。尽管当前指南对AMI后抗血小板治疗已有明确推荐，但对于合并多血管床病变的特定人群，最佳治疗策略仍存在争议。这类患者如同在血栓与出血的钢丝上行走，强化治疗的获益与风险需要更精准的权衡。

在这一背景下，由捷克学者Jan Matejka领衔的研究团队开展了这项引人注目的研究。他们基于PRAGUE-18这项比较替格瑞洛与普拉格雷在直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中疗效的多中心随机试验，深入探讨了症状性PAD对AMI患者预后的影响，以及抗栓治疗强度在这一特殊人群中的价值。研究成果发表在《Scientific Reports》上，为这一临床难题提供了新的见解。

研究采用的关键方法包括：对PRAGUE-18试验的1230例患者进行事后分析，根据症状性PAD存在与否分组；允许在医生许可下因经济原因从强效抗血小板治疗降阶至氯吡格雷；通过Cox比例风险模型评估终点事件差异；终点事件由独立委员会裁定。

研究结果

基线特征：在1230例患者中，2.9%（36例）存在症状性PAD。与无PAD者相比，这些患者更多伴有血脂异常、心肌梗死史、血运重建史、慢性心衰等合并症，左心室射血分数更低，基线使用他汀、阿司匹林和β阻滞剂的比例更高。

短期结局：随机化后7天内，两组主要终点（死亡、再梗死、靶血管血运重建、卒中、严重出血）无显著差异。30天时，复合缺血终点（心血管死亡、心肌梗死、卒中）和全因死亡率同样无统计学差异。

长期结局：一年随访显示，PAD患者全因死亡风险显著增高（16.7% vs 4.1%，HR=4.211）。深入分析发现，这种风险增加主要出现在降阶治疗组：降阶治疗的PAD患者死亡风险增加6.37倍，而未降阶组风险比仅为3.02且无统计学意义。

治疗降阶影响：总体降阶率为53.6%，其中经济原因占39.1%。PAD与非PAD组的降阶比例相似（41.7% vs 39.0%）。里程碑分析显示，30天后的死亡风险增高仅见于降阶治疗的PAD患者。

安全性终点：两组出血事件发生率无显著差异（PAD组8.3% vs 无PAD组11.1%），表明强化治疗未增加出血风险。

结论与讨论

本研究揭示了症状性PAD作为AMI后危险分层因子的重要性。尽管短期结局相似，但PAD患者长期死亡风险显著增加，特别是那些接受降阶治疗的患者。这一发现挑战了当前实践中基于经济考量或低估缺血风险而随意降阶的做法。

值得注意的是，两组患者出院时二级预防药物的使用率相当，且PAD患者基线心血管药物使用率更高，排除了治疗不足作为结局差异的主要解释。相反，抗血小板治疗强度似乎是影响预后的关键因素。这一发现与PEGASUS-TIMI 54、PLATO和COMPASS等试验的亚组分析一致，共同支持多血管病变患者从强化抗栓治疗中获益更多的理念。

研究的局限性包括PAD患者数量较少、降阶治疗非随机化等，但作为首项聚焦AMI急性期合并症状性PAD患者抗栓治疗强度的研究，其临床意义显著。结果提示，对于这类高危人群，维持替格瑞洛或普拉格雷的强化治疗至12个月可能带来显著生存获益，而随意降阶至氯吡格雷可能抵消早期血运重建带来的好处。

这项研究为精准抗栓治疗提供了新视角，强调需要根据血管病变范围进行风险分层。未来需要更大规模的随机试验验证这些发现，但当前证据已足够提醒临床医生：对于AMI合并症状性PAD这一特殊人群，坚持长期强化抗血小板治疗可能是挽救生命的关键决策。