全身麻醉下口腔手术中空气涡轮机导致的肺气栓塞：病例报告

《International Medical Case Reports Journal》：Pulmonary Air Embolism Caused by an Air Turbine During Oral Surgery Under General Anesthesia: A Case Report

拔牙术中使用空气涡轮机导致皮下气肿并引发肺空气栓塞致心脏骤停，经及时心肺复苏和CT确诊成功逆转。

　　在临床实践中，牙科手术虽然通常被认为是相对安全的治疗手段，但某些特定情况下可能会引发意想不到的并发症。本文报告的案例涉及一位47岁女性患者，她在接受智齿拔除手术时，因使用空气涡轮钻机过程中发生气胸（subcutaneous emphysema, SE）并进一步发展为肺动脉空气栓塞（pulmonary air embolism），最终导致心肺骤停（cardiopulmonary arrest, CPA）并进入无脉电活动（pulseless electrical activity, PEA）状态。幸运的是，通过及时的胸外按压（cardiopulmonary resuscitation, CPR）和医疗干预，患者成功恢复了自主循环（return of spontaneous circulation, ROSC）。这一案例为我们提供了重要的警示，即在使用压缩空气驱动的牙科器械时，必须充分认识到潜在的并发症风险，并采取相应的预防和应对措施。

### 案例背景与临床意义

在牙科治疗中，尤其是涉及拔牙、牙槽手术等操作时，空气涡轮钻机因其高效、精确和广泛使用而成为标准设备。然而，这种设备在运行过程中会通过高速旋转的钻头将压缩空气注入到牙槽窝或周围软组织中，有时会导致空气进入组织间隙或静脉系统。这种情况在牙科手术中虽然较为罕见，但一旦发生，可能会引发一系列严重的临床后果。本文的案例正是由于空气涡轮钻机在操作过程中将压缩空气引入患者面部软组织，进而导致气胸，并最终引发肺动脉空气栓塞，最终导致心肺骤停。

值得注意的是，该患者患有智力障碍（intellectual disability, ID），因此在手术过程中无法保持清醒状态，必须接受全身麻醉。这种情况下，患者通常需要鼻腔插管进行气道管理，以便维持通气和氧合。然而，即使在全身麻醉下，使用空气涡轮钻机时仍可能发生空气进入静脉系统的情况，从而引发空气栓塞。该案例表明，即便是在高度专业化的医疗环境下，使用压缩空气驱动的牙科器械也可能成为引发严重并发症的诱因。

### 患者基本情况与手术过程

患者为47岁女性，身高154厘米，体重43公斤，BMI为18.1，属于轻度消瘦状态。她自3岁起被诊断为智力障碍，IQ为30，属于严重智力障碍范畴。在39岁时，因跌倒撞击他人，导致创伤性蛛网膜下腔出血。尽管如此，她仍能独立完成进食和如厕等基本生活活动，但在洗澡和穿衣方面需要他人协助。她日常服用的药物包括艾司唑仑（eszopiclone）、拉莫三嗪（ramelteon）、鲁比前列酮（lubiprostone）和亚铁柠檬酸钠（sodium ferrous citrate），这些药物主要用于改善睡眠、促进肠道蠕动以及补充铁元素。

在本次手术前，患者因右颊肿胀就诊，检查发现右上颌和右下颌存在牙周炎（pericoronitis），并且有多颗龋齿。考虑到其智力障碍，手术无法在清醒状态下进行，因此决定采用全身麻醉。首次全身麻醉采用丙泊酚（propofol）和瑞芬太尼（remifentanil）进行诱导，随后通过鼻腔进行气管插管，使用4%利多卡因（lidocaine）喷洒在喉部周围以减少插管时的刺激，且未使用肌松药。术前已开始抗生素输注以预防感染。

第二次全身麻醉用于拔除右上颌和右下颌的智齿。在拔除下颌智齿过程中，使用了空气涡轮钻机进行切割，大约10分钟后，患者的血氧饱和度（SpO?）突然下降至82%，同时监测到呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide, ETCO?）波形消失。这一情况提示可能存在气道阻塞或循环衰竭，但根据当时的临床表现，包括心率监测和血压变化，最终诊断为心肺骤停，并确认为无脉电活动（PEA）。由于手术正在进行中，医疗团队立即在牙科治疗台上开始胸外按压（CPR），但牙科治疗台处于仰卧位，导致按压过程中治疗台随胸外按压动作下沉，影响了按压效果。

为解决这一问题，医疗团队采取了创新措施，将牙科椅放置在牙科治疗台的背部下方，以稳定治疗台并防止其在按压过程中发生移动。随后，患者接受了4毫克的麻黄碱（ephedrine）和0.2毫克的苯肾上腺素（phenylephrine）以提升血压，同时准备给予1毫克的肾上腺素（epinephrine）。约3分钟后，患者在人工通气下恢复了SpO?波形，心肺复苏成功。术后进行了血气分析，并在恢复自主循环后35分钟进行了胸部X光检查，未发现心力衰竭或气胸等并发症。但患者在拔牙后出现了面部广泛性肿胀，提示存在气胸。随着治疗的推进，患者最终被转至另一家医院进行进一步检查，并通过CT扫描确认了肺动脉空气栓塞的诊断。

### 潜在机制与病理生理过程

从病理生理角度来看，空气栓塞的发生通常与空气进入静脉系统有关。在牙科手术中，空气涡轮钻机产生的压缩空气可能通过牙龈切口或软组织间隙进入血液循环，尤其是当操作过程中造成局部组织损伤或血流动力学不稳定时。在本案例中，患者在拔牙过程中因牙龈被抬起，导致压缩空气进入软组织间隙，随后通过静脉系统扩散至肺动脉，形成空气栓塞。

空气栓塞的严重程度取决于进入静脉系统的空气体积。根据相关研究，当空气体积小于0.5 mL/kg时，可能仅导致ETCO?波形消失；当空气体积在0.5至2.0 mL/kg之间时，可能引发低血压和心电图（ECG）上的缺血性改变；而当空气体积超过2.0 mL/kg时，可能造成循环衰竭。本案例中的空气栓塞属于严重类型，不仅导致ETCO?波形消失，还引发心电图上的缺血性改变以及循环衰竭，最终导致心肺骤停。

此外，空气栓塞可能通过不同的途径进入静脉系统。例如，在拔牙过程中，压缩空气可能通过牙龈间隙进入软组织，随后沿着静脉网络扩散至肺部。在肺部，空气可能阻塞部分肺动脉，导致局部血流减少，进而引发肺动脉高压和心输出量下降。这种情况下，心脏无法有效泵血，导致循环衰竭和无脉电活动。

### 临床处理与复苏过程

在本案例中，患者在心肺骤停后立即接受了胸外按压。由于牙科治疗台在按压过程中发生下沉，医疗团队迅速调整了患者体位，将牙科椅放置在治疗台的背部下方，以稳定治疗台并防止其在按压过程中发生移动。这一措施在实际操作中显得尤为重要，因为牙科治疗台的设计通常不适合进行胸外按压，特别是在没有移动设备支持的情况下。

在复苏过程中，患者接受了4毫克的麻黄碱和0.2毫克的苯肾上腺素以维持血压，同时准备给予1毫克的肾上腺素。约3分钟后，患者在人工通气下恢复了SpO?波形，心肺复苏成功。此后，医疗团队继续进行监测和治疗，并根据心电图上的ST段压低，启动了连续输注尼可地尔（nicorandil）以改善心肌供血。

在恢复自主循环后，患者被转移至病房，并在拔管后出现面部广泛性肿胀，提示存在气胸。然而，由于在复苏过程中未能及时诊断肺动脉空气栓塞，患者随后被转至另一家医院进行进一步检查。在该医院，通过CT扫描确认了肺动脉空气栓塞的诊断，并明确了气胸和纵隔气肿（mediastinal emphysema）的存在。CT影像显示，空气从右面部扩散至左颈部，并广泛存在于纵隔空间中，表明空气栓塞的路径涉及多个组织间隙。

### 潜在风险与预防措施

本案例提醒我们，即使在全身麻醉下，使用空气涡轮钻机也可能导致严重的并发症。特别是对于智力障碍患者，他们在清醒状态下难以配合治疗，因此必须接受全身麻醉。然而，全身麻醉并不完全排除空气栓塞的风险，尤其是在手术过程中需要使用压缩空气驱动的器械时。

预防空气栓塞的关键在于对术中可能发生的空气进入静脉系统的风险保持高度警惕。首先，应在手术前对患者进行全面评估，特别是对于有特殊病史或高风险因素的患者。其次，术中应尽量减少空气进入组织间隙的机会，例如在使用空气涡轮钻机时，应确保操作区域的密封性，避免空气泄漏。此外，应定期监测患者的血氧饱和度、呼气末二氧化碳波形和血压，以便及时发现异常变化。

在发生空气栓塞的情况下，医疗团队应迅速采取措施，包括停止手术、进行人工通气和胸外按压，并根据患者的具体情况选择适当的复苏方案。同时，应考虑患者的体位调整，以确保胸外按压的有效性。在本案例中，医疗团队通过将牙科椅放置在治疗台的背部下方，成功稳定了治疗台，为胸外按压提供了更好的支撑。

### 对牙科操作的启示

本案例不仅展示了空气栓塞的严重后果，还强调了牙科操作中可能存在的风险因素。空气涡轮钻机在牙科手术中广泛应用，但其潜在的并发症不容忽视。特别是在处理智齿时，由于牙龈被抬起，空气更容易进入组织间隙，进而引发气胸和空气栓塞。因此，牙科医生和麻醉师在操作过程中应密切观察患者的生命体征，特别是血氧饱和度和呼气末二氧化碳波形的变化。

此外，对于智力障碍患者，术中应采取更加严格的监测措施，以确保在发生突发情况时能够迅速作出反应。在本案例中，患者因智力障碍无法配合治疗，因此必须接受全身麻醉。然而，全身麻醉并不意味着完全排除空气栓塞的风险，反而可能因为患者无法有效表达不适而增加并发症的隐蔽性。因此，医疗团队应具备足够的应急能力，以便在发生紧急情况时能够迅速采取行动。

在处理空气栓塞时，应优先考虑人工通气和胸外按压，以维持患者的氧合和循环。同时，应避免不必要的药物使用，以免加重病情。在本案例中，医疗团队通过及时的胸外按压和药物干预，成功恢复了患者的自主循环，并最终避免了严重的后遗症。

### 未来研究方向

尽管本案例提供了重要的临床信息，但仍有一些问题需要进一步研究。例如，空气栓塞的发生机制、空气进入静脉系统的具体路径以及不同类型的牙科操作对空气栓塞风险的影响等。此外，针对智力障碍患者，应探索更有效的监测和预防措施，以降低空气栓塞的发生率。

未来的研究可以关注以下几个方面：一是空气涡轮钻机在不同牙科操作中的使用频率和风险评估；二是空气栓塞的早期识别和干预措施；三是针对智力障碍患者的个性化麻醉和手术方案；四是空气栓塞对患者预后的影响及其管理策略。这些研究将有助于提高牙科手术的安全性，并为临床实践提供更有力的支持。

### 总结与临床建议

本案例展示了空气涡轮钻机在牙科手术中可能引发的严重并发症，即肺动脉空气栓塞。尽管这种情况较为罕见，但其后果可能非常严重，甚至危及生命。因此，牙科医生和麻醉师在操作过程中应保持高度警惕，特别是在处理智齿等复杂病例时。

在实际操作中，应采取以下措施以降低空气栓塞的风险：一是使用高质量的牙科器械，确保其密封性和安全性；二是加强术中监测，特别是血氧饱和度和呼气末二氧化碳波形的变化；三是对于智力障碍患者，应制定详细的术前评估和术后管理计划；四是提高医疗团队的应急能力，以便在发生突发情况时能够迅速作出反应。

总之，本案例为我们提供了一个重要的警示，提醒我们在使用压缩空气驱动的牙科器械时，必须充分认识到潜在的并发症风险，并采取相应的预防和应对措施。通过提高临床意识和加强监测，我们可以有效降低空气栓塞的发生率，确保患者的安全和健康。