地中海饮食依从性决定因素的系统评价：聚焦地中海国家成年人的社会生态学分析

本刊推荐：为解决地中海国家居民对健康的地中海饮食（MD）模式依从性下降的问题，研究人员开展了一项系统文献回顾，旨在识别影响MD依从性的个体、人际和环境决定因素。研究纳入37项横断面研究，发现社会经济地位、营养知识、早餐习惯、COVID-19限制等因素与依从性相关，但证据质量普遍较低。该研究为制定针对性干预措施提供了初步依据，并指出未来需加强社会认知和生态因素的高质量研究。

　　

在地中海地区，一种以丰富全谷物、蔬菜、水果、坚果、橄榄油及适量鱼类为特色的饮食模式——地中海饮食（Mediterranean Diet, MD），长期以来被公认为全球最健康的膳食模式之一。大量研究证实，遵循MD能够显著降低心血管疾病、阿尔茨海默病、抑郁症、多种癌症及2型糖尿病等慢性疾病的风险。然而，令人担忧的是，即便是在MD的发源地——地中海国家，居民对这种健康饮食的依从性也呈现出令人担忧的下降趋势。例如，在意大利，从1985-1986年到2005-2006年间，MD的依从性显著下降，尤其在年轻群体中更为明显。这种背离传统饮食模式的现象，可能与西方化饮食文化的冲击、生活方式的改变以及社会经济因素密切相关。因此，识别并理解影响MD依从性的关键因素，对于在地中海国家乃至全球范围内制定有效的营养干预政策和健康促进策略至关重要。

为了深入探究这一问题，由Cecile Obeid领衔的研究团队在《Public Health Nutrition》上发表了一项系统评价研究。该研究旨在通过社会生态模型（Socio-Ecological Model）的框架，系统梳理在地中海国家成年人中，影响MD依从性的各类决定因素，从而为未来的干预措施提供精准的靶点。

研究人员为开展此项研究，严格遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）指南，并在PROSPERO数据库（注册号CRD42020189337）预注册了研究方案。他们系统检索了PubMed、Web of Science和PsycINFO三大数据库自建库至2024年9月的相关文献。研究的纳入标准聚焦于：定量研究设计、研究对象为居住在地中海国家的健康成年人（平均年龄≥18岁）、使用经过验证的MD依从性评估工具（如地中海饮食评分（MDS）、地中海饮食依从性筛查量表（MEDAS）等），并报告了决定因素与MD依从性之间的定量统计分析。排除标准包括针对特定患病人群、孕妇、运动员等特殊群体的研究，以及仅探讨人口统计学或健康行为相关性的研究。文献筛选、数据提取和质量评价过程均由多名研究者独立完成，以确保结果的客观性。最终，共有37项横断面研究被纳入分析。研究采用定性综合的方法，将决定因素归纳至社会生态模型的个体、人际和环境三个层面，并统计报告显著关联的研究数量以评估证据的一致性。研究质量使用美国国家方法工具协作中心（NCCMT）量表进行评估。

研究结果

研究纳入与基本特征

文献检索共获得7257条记录，去除重复后筛选出6819篇，经过标题、摘要和全文的逐层筛选，最终纳入37项研究。

这些研究均采用横断面设计，样本量在190至13,262人之间。大多数研究（30/37）在欧洲地中海国家进行，主要集中于意大利（14项）、西班牙（9项）和希腊（6项），仅有一项研究来自北非的突尼斯，反映出中东和北非地中海国家相关研究的匮乏。所有研究均基于社区样本，其中两项研究仅纳入女性。使用的MD依从性评分工具多样，最常用的是MDS（11项）和MEDAS（10项）。在37项研究中，有23项对混杂因素进行了调整，其中14项调整充分，6项调整中等，3项调整不足，另有14项未进行调整。质量评估显示，36项研究总体质量为差，仅1项为一般，常见问题包括样本代表性不足、数据收集工具信效度报告不充分等。

个体层面决定因素

个体层面的因素是被研究最多的领域，其中社会经济因素最为突出。

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  社会经济因素：个人财务状况（如收入、财富状况）在7项研究中被探讨，其中5项显示其与更好的MD依从性呈显著正相关，1项显示负相关，1项无显著关联。较高的社会经济地位（SES）在4项研究中的3项显示与更好的MD依从性相关。值得注意的是，失业或求职状态以及退休状态在两个研究中均显示出与更好的MD依从性相关，这可能与有更多时间进行家庭餐食准备有关。
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  社会认知与行为因素：健康和营养知识（包括阅读食品标签）在4项研究中均一致显示与MD依从性呈正相关，效应值可达大效应量。规律食用早餐在3项研究中的2项显示正相关，但1项显示负相关。相反，频繁外出就餐在4项研究中的3项显示与MD依从性负相关。晨间作息类型（Morning Chronotype）在两项研究中均显示正相关。将MD视为可持续饮食模式在两项研究中结果不一致。
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  生活质量相关因素：社会资本（作为生活质量的一部分）在两项研究中结果不一。对休闲时间的满意度在两项研究中结果也不一致。

人际层面决定因素

人际层面的因素研究较少。情感支持的可得性、亲密朋友数量及月度社交联系人数量在两个研究中均显示与MD依从性呈显著正相关，表明社会支持网络可能对维持MD有积极作用。

环境层面决定因素

环境因素的研究相对不足，但一些因素显示出明显关联。

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  COVID-19限制：这是一个非常突出的环境因素。所有5项考察COVID-19封锁期间影响的研究均报告封锁与MD依从性提高显著相关，这可能归因于居家时间增多、外出就餐机会减少。
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  居住地：生活在农村地区在两个研究中均显示与更好的MD依从性相关，可能得益于更容易获得新鲜本地农产品和更传统的饮食模式。
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  经济因素：经济危机和食物不安全对MD依从性的影响结果不一致。两项关于经济危机的研究中，一项显示负相关，一项无显著关联。两项关于食物不安全的研究中，一项显示负相关，一项无显著关联。
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  其他环境因素：地理居住区域、社区绿色空间比例、街市和超市数量等因素在个别研究中被探讨，但证据有限。

结论与讨论

本系统评价首次尝试从社会生态模型的角度，全面概述地中海国家成年人MD依从性的决定因素。结果表明，个体层面的社会经济因素（如较高的收入、财富状况、失业/退休状态）、健康营养知识以及规律早餐习惯与更好的MD依从性相关。人际层面的情感支持和社会联系也显示出潜在积极作用。在环境层面，COVID-19封锁意外地促进了MD依从性，而经济危机和食物不安全的影响则较为复杂。居住在农村地区可能是一个保护性因素。

然而，本研究的发现受到现有证据显著局限性的制约。首先，所有纳入研究均为横断面设计，无法确立因果关系。其次，研究质量普遍较低，主要问题包括样本代表性和混杂控制不足。第三，研究焦点严重偏向欧洲地中海国家，缺乏中东和北非地区的证据。第四，许多重要的决定因素，特别是社会认知因素（如态度、信念、自我效能）、人际过程的详细机制以及更广泛的环境因素（如食物政策、营销策略）尚未得到充分探索或高质量的研究验证。此外，研究中发现的关联效应值大多为很小到小，表明这些因素的影响相对微弱，MD依从性可能由众多因素共同细微地影响。

尽管如此，这项研究为未来的研究和实践指明了方向。它提示，促进MD依从性的干预措施可能需要多层面入手，包括通过政策改善社会经济条件、开展营养教育、强化社会支持网络，以及营造支持健康饮食的物理和经济环境。未来亟需在设计更严谨（特别是前瞻性研究）、覆盖地域更广（尤其是中东和北非）、并深入探索社会认知和复杂环境机制的研究，以期为在地中海国家有效推广这一有益健康的饮食模式提供坚实证据基础。