帕金森病认知障碍非药物干预疗效的系统评价方案：填补循证空白的关键一步

《BJPsych Open》：Effectiveness of non-pharmacological interventions for cognitive impairment in Parkinson’s disease: systematic review protocol

本刊推荐：为应对帕金森病(PD)认知障碍缺乏有效治疗方案的严峻挑战，研究人员系统评价了非药物干预（如认知训练、运动疗法等）的疗效。该研究旨在为临床决策提供循证依据，其方法学严谨，遵循PRISMA-P指南，注册于PROSPERO(CRD42024552138)，结果将通过meta分析或叙述性合成呈现，对改善PD患者生活质量具有重要意义。

　　

在全球范围内，帕金森病(Parkinson's disease, PD)是仅次于阿尔茨海默病的第二常见的神经退行性疾病，目前影响着超过1000万人。更令人担忧的是，它是增长最快的神经系统疾病，预计到2050年，其患病率将增加76%。虽然帕金森病主要被归类为一种运动障碍，其特征是震颤、僵硬和运动迟缓，但认知障碍作为其一个重要的非运动症状，却常常被忽视。大约20%的患者在确诊时就已经表现出认知障碍的症状，而在诊断后5年，这一比例会上升到40-50%。认知障碍是帕金森病患者生活质量的一个强有力的预测指标，但其治疗却面临着巨大的挑战。

帕金森病相关的认知障碍表现多样且具有异质性。许多患者经历单领域的认知下降，表现出注意力、视觉空间功能和执行功能等方面的损害。然而，更多患者会表现出跨越多领域甚至全部认知领域的衰退。这种认知障碍存在于一个谱系中，从正常认知到轻度认知损害(mild cognitive impairment, MCI)，并最终可能发展为帕金森病痴呆(Parkinson's disease dementia, PDD)。随着与帕金森病相关的神经退行性病变的进展，MCI的患病率也随之上升，大约有25-64%的帕金森病患者最终会发展为MCI。值得关注的是，MCI并不总是会进展为痴呆，近期一项荟萃分析表明，28%的先前被诊断为MCI的帕金森病患者在3年内认知功能可恢复到正常范围。这提示了MCI潜在的可逆性，也凸显了早期检测和干预的重要性，这可能为延缓痴呆的发生提供关键窗口。当然，部分MCI会进展为PDD，导致认知和/或行为显著下降，并干扰日常生活活动。证据表明，高达90%的帕金森病患者在诊断后15-20年内会发展为痴呆。

帕金森病认知障碍带来了巨大的社会经济负担。在澳大利亚，中度至重度帕金森病患者每人每年的医疗访问、专科护理和额外支持服务总成本高达65,000美元。此外，认知衰退与生活质量的进一步下降、抑郁加剧和残疾程度增加相关，这些都显著影响患者的情感健康、社会互动和独立感。同时，照顾认知障碍患者也给照护者带来了沉重负担，可能导致抑郁、社会孤立和个人生活质量下降。

尽管帕金森病认知障碍的负担沉重，但目前仍然缺乏有效的治疗方案，现有的管理策略仅针对症状表现，且不能提供显著的缓解。虽然胆碱酯酶抑制剂和美金刚等药物干预常被使用，但前者伴有严重的胃肠道副作用，而后者的疗效有限。相比之下，物理治疗、认知训练和生活方式改变等非药物干预在解决帕金森病相关认知障碍方面显示出潜力，但研究结果并不一致。更关键的是，尽管帕金森病认知障碍的负担日益加重，但直接比较和评估非药物治疗疗效的研究非常有限。这种比较性研究的缺乏令人担忧，因为确定管理帕金森病认知障碍的最有效治疗方法对于指导临床决策和制定循证指南至关重要。

正是为了应对这一迫切需求，发表在《BJPsych Open》上的这篇系统评价方案旨在进行首次全面评估，针对帕金森病认知障碍的当前和新兴非药物干预措施。迄今为止，关于帕金森病认知障碍治疗的系统评价主要集中于单一非药物干预（如运动、神经刺激或认知训练）的影响，尚未对此类干预措施进行直接比较。本研究将通过系统评价，评估每种治疗选择的有效性，评估现有证据的质量，并找出文献中尚存的空白。通过回答“当前和新兴的非药物干预有哪些？”以及“这些干预措施在解决帕金森病患者认知障碍方面的效果如何？”这两个核心研究问题，该研究旨在增进对帕金森病认知障碍管理的理解，阐明当前治疗方案的优势和局限性，最终为治疗推荐提供依据。

为了开展这项研究，研究人员计划采用一系列关键且严谨的方法学策略。首先，他们将遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目方案(PRISMA-P)指南，并在国际系统评价前瞻注册库(PROSPERO)进行注册（注册号CRD42024552138）。研究团队将检索多个电子数据库（包括MEDLINE/PubMed、Embase/Ovid、Scopus等），制定全面的检索策略，并使用诸如“帕金森病”、“非药物干预”、“认知障碍”等关键词及其同义词。文献筛选和数据提取将由多名评审员独立进行，以确保客观性。纳入标准包括：参与者为经临床诊断的帕金森病成人患者；研究评估针对认知障碍的非药物干预；研究使用至少一种由专业人员实施的客观认知测量工具（在干预前后进行评估）。研究将排除仅使用患者自我报告数据评估认知的研究，以及非英文出版物、综述、荟萃分析等类型文献。

在数据合成方面，如果足够数量的研究在设计、人群和认知评估方面表现出足够的同质性，将进行荟萃分析(meta-analysis)。统计异质性将使用I²检验进行评估。效应量将计算为标准均数差(Hedge's g)及其95%置信区间。若荟萃分析不可行，则将采用叙述性合成(narrative synthesis)来总结研究结果。此外，研究还计划进行亚组分析，例如比较领域特异性认知测量与全局认知测量，以及比较不同认知状态（整体帕金森病、帕金森病-MCI、PDD）的患者群体。

研究的质量和偏倚风险将使用专门的工具进行严格评估。对于非随机研究，将使用非随机干预研究偏倚风险工具(ROBINS-I V2)；对于随机对照试验，则使用 Cochrane 偏倚风险评估工具2(RoB2)。最终证据的整体确定性将使用推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)方法进行评估。这些严谨的方法学设计确保了研究结果的可靠性和可信度。

方法

本研究方案严格遵循PRISMA-P指南撰写并已在PROSPERO注册。将系统检索多个数据库，使用与帕金森病、非药物干预和认知障碍相关的检索词。文献筛选和数据提取由多名评审员独立完成，使用预先设计的数据提取表。纳入研究需涉及临床诊断的帕金森病成人患者，并评估针对认知障碍的非药物干预，同时采用客观的认知测量工具。研究质量将使用ROBINS-I V2（非随机研究）和RoB2（随机试验）工具进行评估。

结果

由于本文是一篇研究方案，具体的实证结果尚未得出。但方案详细规划了结果合成的路径：研究将根据非药物干预的类型（如运动、认知训练、神经调控等）和认知领域对数据进行分类。如果条件允许，将进行荟萃分析以量化干预效果，并使用森林图展示效应量（Hedge's g）。若研究异质性过大，则将采用叙述性合成，以文本和表格形式详细总结各研究的发现。此外，还将评估发表偏倚（如使用漏斗图和Egger's检验），并对证据质量进行GRADE评级。

讨论与结论

该研究方案标志着在系统评估帕金森病认知障碍非药物干预效果方面迈出了重要一步。其优势在于聚焦于特定的认知领域（而非全局认知），并对非药物干预类型进行细致的亚分类分析，这有助于更精确地识别不同干预措施对特定认知功能（如执行功能、注意力）的潜在益处。此外，使用六个独立的电子数据库进行文献检索确保了检索的全面性，有助于发现可能被遗漏的相关研究。

该综述的预期成果具有重要的临床和科研意义。首先，它有望为临床医生提供关于各种非药物干预相对疗效的高质量证据，从而指导治疗选择，推动制定基于证据的临床指南。其次，通过评估现有证据的质量和识别文献中的空白，该研究能为未来的研究方向提供信息，例如指明哪种干预措施对哪个患者亚群或在哪个疾病阶段最有效。最终，这些发现不仅有助于改善帕金森病患者的认知健康和生活质量，减轻照护者负担，其见解也可能对更广泛的与年龄相关的认知衰退和其他神经退行性疾病（如阿尔茨海默病）的管理具有借鉴意义。总之，这项计划中的系统评价将通过整合现有证据，为开发更具针对性、更有效的帕金森病认知障碍干预策略奠定坚实基础。