美国两家医院中，床边护士和医生在手部卫生遵守情况（实际观察结果与自我报告结果）的对比研究

《American Journal of Infection Control》：Comparing Observed with Self-Reported Hand Hygiene Adherence Among Bedside Nurses and Physicians at Two Hospitals in the United States

本研究于2022年9月至10月在两个美国退伍军人事务部医疗中心对护士和医生的手卫生依从性进行观察和调查，发现护士实际依从率（46.2%）显著低于自我报告（95.1%），医生依从率（82.8%）虽高于护士但仍有较大自我高估。研究指出，认知偏差、时间压力及工作流程复杂性是导致自我感知与实际行为不符的重要原因，建议通过加强安全文化和持续反馈改善依从性。

　　手卫生是医疗保健环境中感染控制的核心措施之一。这项研究旨在探讨医疗人员在实际操作中与自我认知之间的差异，特别是在住院普通医学病房中的护士和医生群体。研究发现，尽管医护人员普遍认为自己在推荐情况下遵循手卫生规范的比例较高，但实际观察数据显示，其手卫生依从性存在显著的差距。这一现象可能受到多种心理和社会因素的影响，包括社会期望偏差、自我服务偏差以及过度自信等认知偏差，同时也可能与工作流程中的时间压力有关。

### 研究背景与意义

手卫生对于预防医院获得性感染（HAIs）和阻止病原体传播具有至关重要的作用。自20世纪80年代以来，国家层面的手卫生指南陆续发布，其中2002年美国疾病控制与预防中心（CDC）制定了全面的手卫生推荐标准。世界卫生组织（WHO）则进一步明确了手卫生的五个关键时刻：在接触患者之前、在进行清洁或无菌操作之前、在接触患者体液后、在接触患者之后以及在接触患者周围环境之后。这些时刻的设定是为了确保医护人员在可能接触病原体的环节中及时采取措施，从而减少交叉感染的风险。

尽管手卫生的重要性被广泛认可，但实际执行中仍存在较大的挑战。研究表明，手卫生依从性在不同医疗机构和医护人员之间存在显著差异。在某些情况下，医护人员可能因时间紧张、工作流程复杂或资源不足而未能严格按照推荐标准执行手卫生。此外，医护人员对自身手卫生行为的评价往往高于实际观察结果，这种“自我感知与实际行为之间的脱节”可能是影响手卫生依从性的关键因素之一。

### 研究方法与实施

本研究采用了前瞻性观察性描述设计，涵盖了两个美国退伍军人事务部（VA）学术医疗中心的住院普通医学病房。研究分为两个主要部分：直接手卫生行为观察和自我报告调查。观察时间从2022年9月12日持续到2022年10月27日，而调查则在随后的几个月内完成。研究人员在不干扰日常医疗流程的前提下，对医护人员的手卫生行为进行了观察，同时通过问卷收集其对自身手卫生依从性的看法。

在手卫生观察过程中，研究人员记录了医护人员在进入和离开病房时的洗手频率和持续时间。对于使用酒精基手消毒剂（ABHR）的情况，观察人员记录了洗手的持续时间，并对部分行为进行了时间测量。而对于使用肥皂和水的情况，由于观察位置的限制，研究人员无法完全记录所有细节。因此，手卫生的观察主要集中在进入和离开病房这两个时间点，这可能会影响对实际手卫生行为的全面评估。

在问卷调查部分，研究人员采用了WHO开发的“医护人员手卫生认知调查”作为工具，评估医护人员对手卫生重要性的认知、他们对自身手卫生行为的评价以及他们对同事和患者手卫生行为的看法。调查结果表明，医护人员在回答问题时可能存在一定的偏差，如社会期望偏差，即他们倾向于给出更积极的反馈以符合社会期望；自我服务偏差，即他们可能将手卫生失败归因于外部因素，如资源不足；以及过度自信偏差，即他们可能高估自己在手卫生方面的表现。

### 研究结果与分析

在手卫生行为观察方面，护士和医生的表现存在明显差异。对于护士而言，进入病房时手卫生的依从率为37.9%，而离开病房时为53.8%，总体依从率为46.2%。相比之下，医生在进入病房时手卫生的依从率为82.1%，在离开时为83.5%，总体依从率为82.8%。这一差距反映了护士和医生在手卫生行为上的不同倾向，可能与他们的工作职责、时间压力以及对感染控制的重视程度有关。

在自我报告调查中，护士表示他们手卫生的依从率为95.1%，而医生则为91.0%。值得注意的是，接近一半的护士认为自己在所有推荐情况下都执行了手卫生，而只有不到四分之一的医生持相同看法。这种高估自身行为的现象在之前的研究中也有类似发现，例如有研究指出，医护人员普遍认为自己在感染预防任务中的表现优于平均水平。这表明，即使在实际操作中手卫生依从性较低，医护人员仍可能对自身表现持有较高的信心。

在对医护人员手卫生重要性的认知方面，护士普遍认为手卫生在预防医院获得性感染方面具有“非常高”的效果，而医生则对这一观点持相对保守的态度。此外，护士更倾向于认为同事和患者对他们的手卫生行为给予高度关注，而医生则较少表达这种看法。这些差异可能反映了护士和医生在工作环境中的不同角色认知和责任感。

### 手卫生行为与认知之间的差距

研究结果揭示了护士和医生在手卫生行为与自我认知之间的显著差距。尽管医生在进入和离开病房时手卫生的依从性远高于护士，但他们的自我报告依从率仍然略低于实际观察结果。相比之下，护士的自我报告依从率明显高于实际观察结果，这种现象在之前的国际研究中也有所体现。例如，在日本的一项研究中，护士的自我报告依从率与实际观察结果之间存在较大差距，而该研究并未包括医生。

这种差距可能由多种因素造成。首先，社会期望偏差可能导致医护人员在自我报告时倾向于给出更积极的答案，以符合社会对医疗人员职业形象的期待。其次，自我服务偏差可能使医护人员将手卫生失败归因于外部因素，如资源不足或环境限制，而非自身行为的不足。第三，过度自信偏差可能导致医护人员高估自己在手卫生方面的表现，从而低估实际执行中的问题。

此外，护士和医生的工作流程差异也可能影响手卫生的依从性。护士通常需要频繁进入和离开病房，以完成各项护理任务，这可能导致他们在某些情况下认为手卫生并非必要。而医生在进入病房时可能更关注直接的临床操作，因此更可能执行手卫生。同时，由于护士的工作内容更为繁杂，他们在手卫生行为上的时间压力可能更大，从而影响其依从性。

### 手卫生行为的持续时间与执行质量

除了依从率的差异，手卫生的持续时间也是一个值得关注的问题。研究发现，护士在离开病房时平均手卫生持续时间为8.3秒，而医生为12.9秒。这一差距可能反映了不同医护人员对手卫生技术掌握程度的差异，或者与工作流程中的时间安排有关。根据CDC的建议，使用肥皂和水进行手卫生应持续至少15秒，而使用ABHR时则应持续约20秒。然而，实际观察中，手卫生的持续时间往往较短，这可能影响其实际效果。

手卫生的持续时间与执行质量密切相关。如果医护人员在执行手卫生时过于仓促，可能无法彻底清除病原体，从而增加感染风险。因此，提高手卫生的持续时间和执行质量是提升手卫生依从性的关键环节之一。此外，手卫生的执行质量还受到环境因素的影响，如洗手液的可用性、洗手设施的位置以及医护人员的培训水平等。

### 手卫生行为的复杂性与现实挑战

手卫生行为的复杂性在于，它不仅需要医护人员具备正确的操作技能，还需要在紧张的工作环境中保持一致的依从性。特别是在现代医院中，患者病情复杂，医护人员需要频繁进行各种操作，这可能导致手卫生行为被忽视。此外，医护人员在执行手卫生时可能面临时间压力，尤其是在需要频繁进出病房的情况下，他们可能无法在每个推荐时刻都完成手卫生。

研究还指出，手卫生的五个关键时刻并不总是与医护人员的实际工作流程完全吻合。例如，某些情况下，医护人员进入病房后可能并未直接接触患者或其周围环境，因此认为手卫生并非必要。这种认知偏差可能导致他们忽略某些关键时刻，从而降低整体依从性。此外，手卫生的推荐时刻可能与实际操作中的时间安排存在冲突，例如在紧急情况下，医护人员可能优先处理患者问题，而忽视手卫生。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究提供了重要的数据，但仍存在一些局限性。首先，观察过程中可能存在“霍桑效应”，即医护人员在被观察时可能表现出更高的依从性。这种效应可能导致研究结果出现偏差，使得实际依从率被高估。其次，研究并未直接调查医护人员对依从率差距的具体原因，而是依赖于问卷调查和观察数据的间接分析。这可能影响对影响因素的全面理解。

此外，由于观察人员只能在病房外部进行记录，他们无法全面了解医护人员在病房内部的接触行为。这可能导致对某些手卫生机会的遗漏，从而影响对实际依从率的评估。同时，研究中使用的问卷调查方法可能存在一定的局限性，如单选题可能无法全面反映医护人员的复杂认知。因此，未来的研究可以采用更详细的多维度评估工具，以提高数据的可靠性。

### 手卫生依从性提升的策略

本研究的结果表明，提升手卫生依从性需要从多个层面入手。首先，应加强对医护人员手卫生重要性的教育，使其充分认识到手卫生在预防感染中的关键作用。其次，需要优化工作流程，减少时间压力，使医护人员能够在推荐时刻顺利完成手卫生。此外，应建立有效的反馈机制，定期评估手卫生行为，并提供针对性的改进建议。

同时，医疗机构应营造良好的安全文化，鼓励医护人员主动执行手卫生，并减少对实际行为的负面评价。通过建立正面的激励机制，如奖励优秀手卫生表现的医护人员，可以进一步提高依从性。此外，提供更便捷的手卫生设施，如在病房内安装洗手液和肥皂，有助于减少医护人员在执行手卫生时的障碍。

### 结论与建议

本研究揭示了医护人员在实际手卫生行为与自我认知之间的显著差距，特别是在护士群体中更为明显。这一差距可能由多种因素造成，包括认知偏差、工作流程复杂性以及时间压力。因此，未来在提升手卫生依从性的过程中，应注重克服这些认知偏差，并优化工作环境，以减少时间压力对行为的影响。

此外，研究还强调了手卫生推荐时刻与实际工作流程之间的不匹配，这可能影响医护人员对手卫生必要性的判断。因此，医疗机构应根据实际情况调整手卫生推荐时刻，使其更符合医护人员的实际操作需求。同时，应加强对手卫生行为的监督和反馈，确保医护人员在关键时刻都能执行手卫生。

通过提高手卫生的依从性，医疗机构可以有效减少医院获得性感染的发生，提升患者安全和医疗质量。未来的研究可以进一步探讨不同医疗机构和医护人员群体之间的差异，以及如何针对这些差异制定个性化的手卫生提升策略。这将有助于实现医疗政策中关于减少感染传播的目标，并为医护人员提供更有效的支持和指导。