痛觉抑制指数作为评估椎旁阻滞在全乳切除术中疗效的工具：一项前瞻性队列研究

《Brazilian Journal of Anesthesiology》：Analgesia nociception index as a tool to assess the effectiveness of paravertebral block in total mastectomy: a prospective cohort study

单次注射T3水平胸旁神经阻滞（PVB）在乳腺癌手术中镇痛效果与Analgesia Nociception Index（ANI）动态变化相关，有效组ANI均值变化（+1.4±10.3）显著高于不完全组（-11.0±7.1，p<0.0001），不完全组术后疼痛评分及阿片类药物用量均更高，ROC曲线显示ANI均值阈值≥63.5可预测有效PVB（AUC=0.81）。

　　这项研究探讨了在进行全乳切除手术时，单次注射的椎旁阻滞（PVB）效果与术中Analgesia Nociception Index（ANI）变化之间的关系。研究团队由来自法国洛林癌症研究所麻醉科的几位专家组成，包括Julien Raft、Anne-Sophie Lamotte、Cécile Huin Schohn、Caroline Fritz和Philippe Richebé。研究背景指出，尽管PVB在重大乳腺手术中被广泛用于镇痛，但其感觉效果可能存在差异。因此，研究者希望通过监测术中ANI的变化来评估PVB的效果，从而优化麻醉管理，提高患者的舒适度。

研究采用前瞻性观察设计，共纳入100名女性患者，计划接受全乳切除术，部分患者还接受了前哨淋巴结活检。所有PVB均在术前通过超声引导完成，注射部位为T3水平。在手术过程中，研究团队通过测量术前和术后1分钟的ANI变化，评估PVB的效果。根据冰块测试的结果，PVB被分为有效、不完全有效或无效三类。有效组的患者在T2至T6的皮肤区域没有冷觉，而不完全有效组的患者在这些区域部分区域仍能感受到冷觉。研究发现，有效组的ANI变化显著高于不完全有效组，有效组的ANI平均变化为+1.4 ± 10.3，而不完全有效组的ANI平均变化为-11.0 ± 7.1，两者之间的平均差异为12.4（95% CI：8.8至16.0；p < 0.0001）。此外，不完全有效组的术中瑞芬太尼消耗量显著高于有效组，术后镇痛评分和吗啡使用量也更高。

在研究方法部分，详细描述了实验的设计和实施过程。研究地点为法国洛林癌症研究所，研究时间从2019年5月2日持续到2020年6月26日。患者在术前接受超声引导下的PVB，随后进入手术室进行全麻。术中使用了BIS指数和ANI指数进行监测，以评估麻醉深度和镇痛效果。研究团队通过标准化的冰块测试来评估PVB的效果，并确保测试由独立的评估人员进行，以减少偏倚。研究中还记录了术中使用的镇痛药物、术后疼痛评分和吗啡使用情况，以全面评估PVB的镇痛效果。

研究结果表明，有效组和不完全有效组在ANI变化方面存在显著差异，且这种差异在术后1分钟尤为明显。通过ROC曲线分析，研究团队发现ANI变化在术后1分钟的阈值为63.5，能够有效区分有效和不完全有效的PVB。此外，不完全有效组的术中瑞芬太尼消耗量和术后镇痛评分均显著高于有效组，这表明PVB效果不佳的患者需要更多的镇痛药物来控制疼痛。研究团队还提到，尽管研究设计中未进行多变量调整，但考虑到患者群体的同质性和统一的麻醉方案，这种设计在一定程度上减少了混杂因素的影响。

在讨论部分，研究团队指出ANI的变化能够准确反映患者的痛觉状态，尤其是在手术开始时。虽然目前尚未有标准化的ANI变化阈值，但研究表明，对痛觉刺激的突然下降与镇痛不足有关。研究团队还提到，尽管PVB在术前完成，但其感觉阻滞范围仍然存在个体差异，这可能影响术中和术后的疼痛管理。此外，研究团队强调了ANI在检测和预测痛觉与抗痛觉之间的平衡方面的有效性，但也指出其变化可能受到其他因素的影响，如血流动力学波动、残留自主神经张力或麻醉深度的不稳定性。

研究的局限性包括其观察性设计，缺乏随机化，这限制了因果推断的能力。此外，未进行多变量调整，可能影响结果的解释。虽然研究团队采取了多种措施来减少偏倚，如使用盲法进行感觉评估，但患者对感觉阻滞的主观感知仍然可能影响术后疼痛评分的准确性。研究还指出，由于样本量有限，无法对不完全有效组进行深入的多变量分析，因此未来需要更大规模的研究来验证这些发现。

结论部分强调，术中ANI的变化可能有助于识别无效的PVB，特别是在乳腺手术中。不完全有效的PVB与术后疼痛评分和吗啡使用量的增加相关，这表明ANI监测可以作为评估区域镇痛效果的辅助工具。然而，由于研究的非随机化设计，无法得出因果关系的结论，因此需要进一步的随机对照试验来验证ANI指导的麻醉管理是否能改善临床结果。此外，研究团队提到，ANI阈值的确定可能需要在不同的手术环境和区域麻醉技术中进一步验证。

研究中使用了多种专业术语，如Paravertebral Block（PVB）、Analgesia Nociception Index（ANI）、Local Anesthetic（LA）等，这些术语在麻醉学和疼痛管理领域具有重要意义。通过标准化的评估方法和统一的麻醉方案，研究团队确保了实验的可重复性和结果的可靠性。研究结果为临床实践提供了新的视角，即通过监测ANI的变化，可以在手术早期识别区域镇痛不足的情况，从而及时调整镇痛策略，提高患者的整体舒适度。

研究团队还提到，尽管使用了固定剂量的罗哌卡因（20 mL，7.5 mg/mL）进行PVB，但未根据体重调整剂量，这可能对某些患者产生不同的效果。然而，研究中未观察到任何不良事件或局部麻醉药全身毒性（LAST）的迹象，这表明该剂量在临床实践中是安全的。此外，研究中提到的超声引导和注射前的回抽测试有助于减少血管内注射的风险，进一步确保了手术的安全性。

研究的另一个重要方面是其对不同患者群体的适用性。由于研究对象为ASA I–III的女性患者，且手术均为标准化的乳腺外科手术，研究结果可能在更广泛的患者群体中存在一定的局限性。未来的研究需要考虑不同年龄、体重和健康状况的患者，以验证ANI在不同情况下的预测价值。此外，研究团队建议，未来可能需要根据患者的年龄调整ANI的阈值，以提高其在不同人群中的适用性。

研究团队还强调了研究设计中的盲法评估方法，以减少偏倚。尽管无法完全实现双盲，但通过独立的评估人员进行感觉测试，并确保麻醉团队不了解测试结果，研究团队在一定程度上减少了观察者和执行者偏倚的影响。然而，冰块测试仅评估了冷觉这一种感觉模式，可能忽略了其他重要的感觉模态，如机械觉或痛觉，这可能影响PVB效果分类的准确性。

研究的最后部分提到了数据的可用性。由于机构和伦理限制，研究中生成的数据未公开，但研究团队表示可以向请求者提供去标识化后的数据。此外，研究团队声明在科学写作过程中未使用生成性人工智能，以确保研究的原创性和严谨性。

综上所述，这项研究通过观察性方法，探讨了术中ANI变化与PVB效果之间的关系，为区域麻醉的监测和管理提供了新的思路。研究结果表明，ANI的变化可以作为评估PVB效果的有用指标，特别是在乳腺手术中。然而，研究团队也指出，由于研究设计的局限性，未来需要进一步的随机对照试验来验证这些发现，并探索ANI在不同手术和患者群体中的应用价值。研究的成果不仅对临床麻醉实践具有指导意义，也为相关领域的进一步研究提供了基础。