育儿方式及干预措施——针对儿童健康临床医生的建议

《Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care》：Parenting styles and interventions for the child health clinician

育儿实践对儿童发展及健康的影响机制与干预策略

　　育儿实践对儿童的发展和长期健康结果具有深远影响，已有大量研究证明了积极的养育方式能够促进儿童在认知、行为和情感方面的正面发展，而严厉或不一致的育儿方式则可能带来负面后果。本文综述了育儿研究的历史，总结了当前关于育儿风格、干预措施及其神经生物学机制的最新研究成果，强调了将育儿支持融入儿童健康护理体系中的重要性。研究指出，育儿干预措施在促进早期关系健康方面具有显著效果，但仍然存在一些关键的不足，特别是在文化适应性干预和公平实施方面。此外，文中还强调了儿童健康专业人士在提供育儿支持中的独特作用，以及如何通过系统性的育儿支持来改善儿童和家庭的健康状况。

育儿风格和实践长期以来被视为儿童发展和健康轨迹的基础性影响因素。研究表明，育儿行为不仅塑造了儿童的短期发展结果，还对他们的长期身心健康产生深远影响。早期的育儿研究主要集中在观察性研究，随后发展出一系列理论框架和概念模型，以更深入地理解育儿方式及其对儿童发展的影响。随着技术的进步，研究者能够更清晰地揭示育儿行为如何通过神经生物学机制影响儿童的压力反应系统、神经发育以及长期健康轨迹。这种理解为育儿干预提供了科学依据，也推动了儿童健康护理中对育儿支持的重视。

根据Baumrind及其同事提出的育儿风格分类，育儿行为主要分为四个类别：权威型、专制型、放任型和不参与型。权威型育儿强调高关怀和高控制，意味着父母既提供情感支持，又设立清晰的规则和期望，这种风格通常与儿童更好的认知、社会情感发展和适应性行为相关。专制型育儿则表现为高控制但低关怀，这类育儿方式可能会影响儿童的社会情感发展和自尊，同时增加其出现行为问题和心理健康问题的风险。放任型育儿则缺乏控制，但高关怀，这种风格可能导致儿童在自我调节、社会功能和学业表现方面的困难。而不参与型育儿则既缺乏关怀又缺乏控制，通常与最差的发展结果相关，包括情绪调节困难和较高的青少年犯罪、焦虑和情绪障碍风险。

为了促进健康的育儿实践，美国儿科学会（AAP）提出了多种积极的育儿策略，包括明确传达期望、以身作则、积极强化适当行为、解释行为的正确与错误、转移注意力或进行分散、给予专注时间、负强化以及适度忽视低优先级的不良行为。这些策略的频繁应用与儿童更好的当下和未来结果相关，包括健康的压力反应和神经内分泌功能、更好的自我调节能力、减少攻击行为和情绪障碍风险、改善认知、语言、运动和社会情感发展、提高学业表现以及增强亲社会行为。

另一方面，不健康的育儿实践，如忽视和严厉惩罚，对儿童的社会情感发展产生不利影响。研究表明，严厉的育儿方式包括言语和心理上的攻击行为（如吼叫、威胁、侮辱、羞辱等）以及身体上的攻击行为（如体罚、打骂等）。这些策略在短期内可能显得有效，但长期来看往往效果不佳，并与儿童的负面行为、认知和情绪结果相关。例如，研究发现，经历非伤害性体罚的儿童在成年后可能面临更高的心理健康问题风险，包括物质滥用和自杀尝试，与童年时期的身体虐待风险相当。此外，体罚可能增加儿童遭遇伤害性或严重身体虐待以及儿童保护服务介入的可能性，进一步加剧相关风险。体罚还具有代际传递效应，意味着如果父母在童年时期经历过体罚，他们更可能将其作为一种育儿方式传递给自己的孩子。因此，儿童健康临床医生在打破这种风险传递方面扮演着关键角色，同时提供以家庭为中心的预防性护理。

育儿干预措施被广泛认为是促进儿童最佳发展和预防心理健康和行为问题的最佳实践，尤其是在高风险儿童和家庭中。这些干预通常关注于提升育儿知识（如健康育儿实践和儿童发展）以及育儿技能（如与儿童建立有回应的互动、实施积极而非严厉的纪律策略）。干预可以是仅专注于育儿支持，也可以结合其他家庭福祉和儿童健康发展的方面。许多随机对照试验、荟萃分析和系统综述已经证明了不同育儿干预对家庭、亲子关系和儿童层面结果的影响。例如，某些干预项目如“1–2–3 Magic”、“Circle of Security”、“Incredible Years”、“Nurturing Parenting”、“Triple P”、“Attachment and Biobehavioral Catch-Up”、“Family Check-Up”、“Safe Environment for Every Kid (SEEK)”等，已被证明能够改善育儿知识、自我效能、压力水平、育儿行为、以及儿童的行为和情绪功能。

在临床实践中，儿童健康专业人士被鼓励将育儿支持融入到常规的儿童健康护理中，从普遍预防到有针对性的干预。在美国，约90%的四岁以下儿童每年至少接受一次健康检查，75%的18岁以下儿童在过去六个月中有至少一次就诊记录，这为持续接触和大规模影响提供了机会。此外，发展和社交情感筛查和指导是常规健康检查的重要组成部分，家长通常将儿童健康临床医生视为育儿和儿童发展方面的最可信赖来源。因此，将育儿支持纳入常规检查不仅有助于早期发现和干预，还能提升家庭的整体福祉。

美国儿科学会现在倡导一种“全人、全家庭”的初级护理模式，基于早期关系健康框架。这种模式强调多层次的干预策略，包括普遍预防、针对高风险人群的二次预防以及针对已有症状的三次干预。普遍预防干预措施通常包括鼓励共读、适合儿童发展阶段的游戏和频繁的积极童年经历，旨在促进家庭关系的健康发展。例如，“Reach Out and Read”和“PlayReadVIP”等项目通过在健康检查中实施，可以有效支持儿童的最佳发展和家庭福祉。这些干预措施利用了儿童健康护理的常规接触点，强化了父母与儿童的关系，同时满足了儿童的发展需求，展示了常规医疗接触在人群层面预防中的强大潜力。

二级预防干预措施针对已识别的风险因素，旨在早期干预以防止儿童发展受到干扰。这些干预通常包括针对高风险母亲-婴儿对的护士家庭访问项目，旨在解决影响安全、稳定和滋养关系（SSNRs）的障碍，如父母心理健康问题、有限的社区资源、贫困、不适应的育儿实践和缺乏适合儿童发展的学习机会。儿童健康临床医生可以将家庭转向基于证据的二级干预措施，如“Incredible Years”、“Triple P”和“Nurse-Family Partnership”等。三级干预则专注于已有诊断或发展问题的儿童，采用基于证据的项目来修复受损关系，如“Attachment and Biobehavioral Catch-Up”、“Parent-Child Interaction Therapy”和“Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy”。这些干预措施已被证明可以改善父母层面的育儿实践、压力和抑郁症状，以及儿童层面的外化行为、压力、心理健康（包括抑郁和焦虑症状）、自主调节、皮质醇调节和认知发展。

尽管有大量证据支持这些干预措施的有效性，但在广泛实施方面仍面临诸多挑战。这些挑战包括缺乏足够的受过训练的服务提供者、地理可及性有限、临床医生对治疗选择了解不足、缺乏有效的转介流程以及家庭的时间和交通限制。因此，实施研究对于未来的干预措施调整和实施策略至关重要，以确保项目的可持续性和可扩展性。此外，儿童健康临床医生需要更多的培训，以更好地提供以家庭为中心的护理，特别是情感创伤知情护理和早期关系健康科学方面的知识。

为了弥合育儿支持的差距，本文建议在育儿评估工具和临床医生培训方面进行更多研究。目前，儿童健康临床医生在支持父母使用健康育儿策略方面仍有不足，这可以通过将经过验证的育儿评估工具整合到临床实践中加以弥补。这些工具包括简短的育儿风格测量和非侵入性的生物标志物（如头发皮质醇、唾液细胞因子、心血管反应等），这些工具在筛查和监测中具有临床实用性。此外，儿童健康护理人员应考虑如何接触那些不参加诊所访问的父亲和其他照顾者。最后，培养未来的专业儿童健康护理人员需要全面的培训，特别是在情感创伤知情护理和早期关系健康科学方面，以确保这些关键要素能够有效实施，帮助儿童茁壮成长。

育儿风格和实践对儿童的发展和健康有深远影响，积极、有回应的育儿行为能够促进儿童在认知、行为和情感方面的正面发展，而严厉或不一致的育儿方式则可能导致负面结果。研究支持了多层次、以情感创伤知情为基础的干预策略，从普遍预防（如前瞻性指导、共读项目）到针对性干预（如父母-儿童互动疗法），这些策略已被证明是加强早期关系健康和大脑发展的有效手段。然而，仍存在一些关键挑战，如育儿支持的可及性差异、文化适应性干预的缺乏以及对育儿支持的评估工具和临床医生培训的不足。

为了将这些研究成果转化为实际应用，儿童健康护理必须系统性地将育儿支持纳入所有预防层级。这包括实施普遍的育儿关系筛查、扩大对基于证据项目的转介，以及倡导减少家庭压力源（如贫困、不公平的医疗资源获取）并促进家庭支持的政策。儿童健康临床医生因其独特的、值得信赖的角色和频繁的家庭接触，处于推动这一变革的有利位置。通过将育儿支持融入常规的儿童健康护理中，医疗保健中心可以成为培养有韧性的儿童和家庭的基石，这是实现公平儿童健康结果的重要一步。