远程缺血预处理预防经皮冠状动脉介入治疗后对比剂相关急性肾损伤：一项随机对照试验

《Clinical Kidney Journal》：Remote ischemic preconditioning for prevention of contrast-associated acute kidney injury following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial

本研究针对经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后对比剂相关急性肾损伤(CA-AKI)的预防难题，探讨了远程缺血预处理(RIPC)的肾脏保护作用。这项双盲随机对照试验纳入420例高危患者，结果显示RIPC组CA-AKI发生率显著降低(8.1% vs 15.0%)，风险比(RR)为0.54，且未发生RIPC相关不良事件。研究表明RIPC是预防CA-AKI安全有效的非药物干预措施，为急诊PCI患者提供了新的肾保护策略。

　　

在心血管介入诊疗领域，对比剂相关急性肾损伤(Contrast-associated acute kidney injury, CA-AKI)始终是困扰临床医师的一大难题。当患者接受经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention, PCI)时，注射的含碘对比剂可能引发肾功能急剧恶化。据统计，CA-AKI的发生率可高达40%，尤其对于本身存在肾功能不全、糖尿病、高龄等高危因素的患者，风险更为显著。CA-AKI不仅延长住院时间，增加医疗负担，更与透析需求上升和死亡率增加密切相关。目前，静脉水化仍是预防CA-AKI的主要措施，但需要提前数小时开始输注，对于需要急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)患者往往无法实施。此外，水化治疗可能诱发心力衰竭患者发生急性肺水肿。因此，临床亟需一种安全、有效且易于实施的CA-AKI预防新策略。

在此背景下，远程缺血预处理(Remote ischemic preconditioning, RIPC)这一非侵入性、无药物的物理干预技术引起了研究者关注。其原理是通过对肢体（如上肢）进行短暂、重复的缺血-再灌注循环，从而激发机体内源性保护机制，使远隔器官（如肾脏）对后续的缺血损伤产生耐受。尽管前期一些研究提示RIPC可能具有肾脏保护潜力，但证据尚不充分，特别是在急诊PCI场景下的应用价值更是缺乏验证。为了填补这一空白，由印度卡斯特巴医学院的Ganesh Paramasivam和Indu Ramachandra Rao教授领衔的研究团队在《Clinical Kidney Journal》上发表了他们的最新研究成果。

研究者采用了一项单中心、双盲、假处理对照的随机对照试验设计。该研究的关键技术方法包括：1. 基于Mehran评分和血清肌酐/估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)标准筛选PCI术后CA-AKI高危患者；2. 使用计算机生成的随机序列和密封信封法进行1:1随机分组（RIPC组 vs 假处理组）；3. RIPC干预通过标准血压袖带在上肢进行4个循环的5分钟缺血（加压至200 mmHg或高于收缩压40 mmHg）/5分钟再灌注，假处理组则进行低压力充气；4. 主要终点为PCI术后48小时内CA-AKI发生率（定义为血清肌酐升高≥0.3 mg/dL或≥基线值的1.5倍）；5. 次要终点包括血清肌酐变化、亚临床AKI（通过中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)水平定义）、需要肾替代治疗(renal replacement therapy, RRT)的AKI、院内死亡率和30天主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)；6. 采用免疫比浊法检测系列血清NGAL水平，并使用动力学Jaffe法监测血清肌酐动态变化。

研究结果

主要结局：CA-AKI发生率

在最终纳入分析的420例患者中，总体CA-AKI发生率为11.4%（48/420），其中绝大多数（89.5%）为1期AKI。与假处理组相比，RIPC组CA-AKI发生率显著降低（8.1% vs. 15.0%，风险比(Risk Ratio, RR) 0.54，95%置信区间(confidence interval, CI): 0.31-0.94；p=0.027），需治数(Number Needed to Treat, NNT)为14.5。这表明RIPC能将CA-AKI的风险降低46%。

次要结局

在次要结局方面，两组间48小时血清肌酐的变化（Δ肌酐）无显著差异（p=0.158）。需要RRT的AKI（0.5% vs. 0.5%）、院内死亡率（1.4% vs. 2.4%）和30天MACE发生率（1.9% vs. 3.4%）在RIPC组和假处理组间均相似，无统计学差异。

亚临床AKI与NGAL变化

在261例进行了NGAL检测的患者亚组中，亚临床AKI（定义为NGAL从基线水平升高≥25%）的发生率为38.3%。RIPC组亚临床AKI的发生率数值上低于假处理组（36.2% vs. 40.5%），但差异未达到统计学意义（p=0.158）。然而，在NGAL水平的变化上，RIPC组术后6小时的NGAL中位数显著低于假处理组（94.5 ng/mL vs. 119.0 ng/mL；p=0.032），提示RIPC可能减轻了早期的肾小管损伤。

安全性与可行性

RIPC操作耐受性良好，中位疼痛评分为3分（满分10分），两组间无差异。未发生任何与RIPC程序相关的不良事件。干预与PCI之间的中位时间间隔仅为5分钟，表明该措施在临床实践中，包括急诊PCI场景下，具有良好的可行性和依从性，且不会延误血运重建。

讨论与结论

本研究证实，对于接受PCI（包括择期和急诊）的高危患者，在术前实施RIPC是一种安全、可行且有效的干预措施，能显著降低CA-AKI的发生风险。其保护作用可能通过释放腺苷、缓激肽等体液因子，以及抗炎、抗氧化和神经通路等多重机制介导。研究结果与部分先前显示RIPC有益的研究一致，但为PCI人群，特别是包含了近半数急诊PCI患者的研究提供了更强有力的证据。

该研究的重要启示在于：首先，RIPC作为一种非药物、低成本的床边技术，易于在资源有限的环境中推广，甚至可用于无法进行充分水化的急诊PCI患者。其次，本研究观察到的CA-AKI总体发生率（11.4%）低于历史报道，且绝大多数为可逆的1期AKI，需要透析的严重AKI极为罕见。这提醒临床医生，不应因过度担忧CA-AKI而延迟或放弃必要的救命性PCI操作（即避免“肾主义”(renalism)）。

研究的局限性包括其单中心设计，CA-AKI定义依赖于相对滞后的肌酐指标，以及因经费限制未能对所有参与者进行NGAL检测导致亚临床AKI分析效能不足等。此外，RIPC对长期肾功能和临床结局的影响仍有待进一步探索。

总之，这项精心设计的随机对照试验为RIPC在预防CA-AKI中的应用提供了高级别证据。它表明，在标准水化治疗的基础上，加用RIPC可为高危PCI患者带来额外的肾脏保护获益，且不增加风险。未来研究应致力于阐明RIPC的确切作用机制，并验证其对亚临床AKI和远期预后的影响。