个性化支持的低蛋白饮食对晚期慢性肾脏病的影响：延缓疾病进展、推迟透析及降低死亡率

《Clinical Kidney Journal》：Low-protein diet with personalized support in advanced Chronic Kidney Disease: association with disease progression, dialysis delay, and mortality

本研究针对晚期慢性肾脏病(CKD)患者是否可通过低蛋白饮食(LPD)延缓肾脏替代治疗(KRT)这一争议问题，通过回顾性队列分析发现：接受个性化LPD(0.6-0.7 g/kg/天)的患者eGFR年下降速率显著减缓(-0.89 vs -2.65 mL/min/1.73 m2/年)，透析需求降低84%(HR 0.16)，全因死亡率降低78%(HR 0.22)。结果表明在个性化支持下，LPD可安全有效地延缓CKD进展。

　　

在全球范围内，慢性肾脏病(CKD)影响着约8.5亿人，随着人口老龄化和合并症增加，这一数字仍在持续上升。晚期CKD患者面临疾病快速进展、生活质量下降以及巨额医疗支出的三重压力——在欧洲，肾脏替代治疗(KRT)已占据医疗总支出的2%以上。更严峻的是，透析患者年死亡率高达15-20%，老年群体五年生存率仅约40%。尽管新型药物治疗不断涌现，但多数患者仍不可避免走向肾衰竭。在这一背景下，低蛋白饮食(LPD)作为延缓CKD进展的非药物干预手段，其实际效果和安全性却存在巨大争议。国际指南意见分歧明显：KDOQI 2020强烈推荐(1A级)从CKD 3期开始使用LPD，而KDIGO 2024仅给予2C级推荐，强调需严格筛选病例。这种分歧使得临床医生在实际应用中无所适从，尤其对于高龄、多合并症的晚期CKD患者群体，营养干预的可行性和风险收益比更需要真实世界证据的支持。

为解决这一临床困境，意大利博洛尼亚大学研究团队在《Clinical Kidney Journal》发表了一项回顾性队列研究，探讨在个性化支持模式下，中度LPD(0.6-0.7 g/kg/天)对晚期CKD患者疾病进展、透析需求和死亡率的影响。研究团队基于一个重要的临床理念：在真实临床场景中，患者的选择权应当成为治疗策略的基石。

研究采用回顾性队列设计，纳入2021年1月至2023年12月期间在博洛尼亚大学医院高级CKD门诊随访至少6个月的182例晚期CKD(KDIGO 4-5期)患者。所有稳定患者（排除活动性肿瘤或营养不良者）均被提供个性化LPD方案，由肾脏营养专家根据患者偏好和3天饮食记录制定，允许每周一次“无限制”餐以提高依从性。关键方法包括：通过Maroni-Mitch公式评估蛋白质摄入量，定期血液检测监测肾功能和营养指标，使用线性混合模型分析eGFR下降斜率，以及Cox比例风险模型评估临床结局。

患者基线特征与可行性

从424例随访患者中筛选出182例合格病例，其中110例(60.4%)选择并坚持LPD（饮食组），72例(39.6%)未遵循（非饮食组）。两组在年龄、性别、肾功能(eGFR 17.75±4.96 vs 17.14±5.85 mL/min/1.73 m2)、蛋白尿(中位数0.96 vs 0.85 g/24h)及糖尿病、心血管病等合并症分布上均无显著差异。饮食组蛋白质摄入量维持在0.72±0.15 g/天，依从率高达95.4%，显著低于对照组的0.88±0.24 g/天(p<0.001)，证明个性化LPD在真实临床环境中具有良好可行性。

主要临床结局

中位随访18个月期间，饮食组复合终点事件(透析、全因死亡或非致命心血管事件)风险显著降低(HR 0.19, 95% CI: 0.09-0.38)，12个月无事件生存率达85.5% vs 对照组62.3%。具体而言，饮食组需要透析的风险降低84%(HR 0.16)，全因死亡率降低78%(HR 0.22)，但非致命心血管事件无显著差异。多因素调整后这些关联仍然稳健。竞争风险分析进一步证实饮食组终末期肾病(ESRD)风险显著降低(SHR 0.158)，而死亡率差异可能由延缓肾病进展所介导。

肾功能进展速率

线性混合模型显示，非饮食组eGFR年下降速度为-2.65 mL/min/1.73 m2，而饮食组仅为-0.89 mL/min/1.73 m2，组间差异达-1.77 mL/min/1.73 m2/年(p=0.0004)。这一结果在调整年龄、糖尿病等混杂因素后依然显著，表明LPD与肾功能下降延缓存在强关联。

代谢与营养参数

随访末期，饮食组表现出更优的代谢控制：血碳酸氢盐更高(24.8±3.7 vs 21.4±4.1 mmol/L, p=0.014)，血尿素氮更低(85±22 vs 94±25 mg/dL, p=0.017)，血磷水平更低(3.8±0.6 vs 4.0±0.7 mg/dL, p=0.049)。同时血红蛋白水平更高(12.1±1.3 vs 11.6±1.4 g/dL, p=0.038)，促红细胞生成素需求减少(36% vs 52%, p=0.029)。两组间白蛋白、体重指数等营养指标无差异，消除了对LPD导致营养不良的担忧。

亚组分析与交互作用

交互分析显示，饮食干预效果在非糖尿病患者(交互p=0.001)和未使用RAAS抑制剂者(交互p=0.021)中更为显著，提示在这些亚组中LPD可能带来额外获益。然而在年龄、肥胖、心血管病史等亚组中未发现显著交互作用，表明LPD获益在不同人群中的一致性。

这项研究的重要价值在于它首次在真实临床环境中证实：当采用患者中心策略，将饮食选择权交还给患者，并辅以个性化营养支持时，超过60%的晚期CKD患者能够坚持LPD，并获得显著的临床获益。尤其值得注意的是，饮食组与非饮食组在基线特征上的高度平衡，使得观察到的差异更可能归因于饮食干预本身而非患者选择偏倚。

研究结果对当前CKD管理指南争议提供了实践依据：在个性化支持下，中度LPD不仅安全可行，且与显著的肾脏保护效应相关。这种保护作用可能通过多种机制实现：改善代谢性酸中毒、降低尿素氮负荷、减轻肾脏超滤过状态等。同时，更高的血红蛋白水平和减少的促红细胞生成素需求，提示LPD可能通过抗炎机制或改善尿毒症环境而对贫血管理产生积极影响。

当然，这项回顾性研究存在固有局限：无法确立因果关系，饮食依从性依赖自我报告，随访时间相对较短，单中心设计可能影响结果外推性。然而，其真实世界性质恰恰弥补了随机对照试验(RCT)与日常实践之间的鸿沟，为临床医生提供了切实可行的参考模式。

该研究的核心启示是：患者赋权与个性化支持可能是营养干预成功的关键。在晚期CKD管理中，不应预先判断哪些患者"适合"饮食干预，而应将LPD作为标准讨论内容提供给所有患者，由其在充分知情后做出选择。这种尊重患者自主权的模式，可能比强制性的饮食处方产生更好的长期依从性和临床结局。

未来需要前瞻性研究验证这些发现，并探索不同蛋白质限制水平、植物性饮食比例等细节对结局的影响。但毫无疑问，这项研究为晚期CKD患者的营养管理注入了新的信心，指明了一条将患者偏好与循证医学相结合的个人化治疗路径。