症状频率与症状节律相关性对心律失常类型及检测时间的影响：来自超过100万名患者动态心电图监测的见解

《Heart Rhythm》：Relationship of Symptom Frequency and Symptom-Rhythm Correlation to Arrhythmia Type and Time to Detection: Insights from Ambulatory ECG Monitoring in Over 1 Million Patients

长时程连续监测1,100,337例数据分析，症状频率（每日/非每日）与心律失常检出率、时间及关联性无关，中位首次 actionable 检测时间均超48小时，症状-心律关联率仅18.3%，但每日症状组关联率（43.1%）显著高于非每日组（13.2%）。提示症状频率与心律失常检出无直接关联，临床监测策略需优化。

　　这项研究探讨了长期连续心电图监测（LTM）中，患者报告的症状频率与心律失常检测之间的关系。研究覆盖了超过110万例使用iRhythm公司生产的Zio XT?或Zio?设备进行监测的美国成年人，监测周期最长为14天。研究的核心在于评估症状频率是否能作为判断是否需要进行长期监测的依据，尤其是在当前医疗实践中，许多医生和保险支付方仍倾向于使用短期心电图监测（如Holter监测，通常为24至48小时）来处理症状频繁的患者，尽管长期监测已被证明在检测心律失常方面具有更高的临床价值。

研究发现，尽管患者报告的症状频率较高，但首次检测到有临床意义的心律失常事件的时间仍然超过了48小时。具体而言，在总体人群中，首次可操作性心律失常的中位检测时间为3.07天，而症状频率较高的患者（每日症状）的中位时间则为3.52天，症状频率较低的患者（非每日症状）为3.00天。这一结果表明，即使患者有每日症状，Holter监测仍可能无法捕捉到重要的心律失常事件，从而导致诊断延迟和治疗延误。因此，这一发现对当前的临床实践提出了挑战，因为传统上认为症状频繁的患者更适合短期监测。

在可操作性心律失常的检测率方面，研究显示，无论症状频率如何，检测到可操作性心律失常的比例大致相同。总体人群中，可操作性心律失常的检测率为35.8%，其中每日症状患者为36.0%，非每日症状患者为40.1%。调整年龄和性别后，这两组之间的差异并不显著，这说明症状频率并不是决定心律失常检测率的关键因素。然而，症状与心律失常的关联性在不同心律失常类型中存在明显差异。例如，房颤（AF）和孤立性期前收缩（SVE/VE）的关联性较高，而其他类型如室性心动过速（VT）、室颤（VF）或房室传导阻滞（AVB）的关联性较低。总体而言，只有18.3%的患者报告的症状与检测到的心律失常在时间上存在关联，这表明患者对自身症状的感知与实际发生的心律失常之间存在显著脱节。

研究还指出，尽管长期连续监测在检测心律失常方面表现优越，但在临床实践中，其应用仍受到限制。许多保险支付方要求使用Holter监测，尤其是对于症状频繁的患者，这种做法可能并不符合临床需求。例如，美国的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的一些地方覆盖决定（LCDs）指出，只有在患者症状不频繁的情况下，才需要使用超过48小时的监测设备。类似的规定也适用于商业保险公司。这种做法可能源于对短期监测在捕捉心律失常方面的传统信任，但研究结果表明，这种信任并不完全成立。

此外，研究强调了症状报告的主观性和局限性。患者可能因为多种因素而未能准确记录症状，例如生理状态的变化、心理因素的影响或治疗药物的使用。例如，某些患者可能由于心率较低或正在接受抗心律失常治疗，导致他们对症状的感知与实际心律失常发生之间存在偏差。因此，仅依赖症状频率作为选择监测方式的依据可能并不充分，而应结合更全面的临床数据和监测技术的特性。

从方法学角度来看，研究采用了一种回顾性队列研究设计，利用了iRhythm公司的临床研究数据仓库中的脱敏数据。数据包括患者的年龄、性别、监测指征以及症状报告等信息。研究排除了那些在监测期间几乎全部时间处于房颤状态的患者，以确保症状与心律变化之间的关联性。这种排除策略有助于更准确地评估症状与心律失常之间的关系，而不是与房颤相关的其他心率异常。

在分析过程中，研究采用了描述性统计方法和多变量逻辑回归模型，以比较不同症状频率组之间的心律失常检测率和症状-心律关联性。研究发现，尽管症状频率较高的患者在某些心律失常类型（如房颤）中显示出更高的症状-心律关联性，但在其他类型中，这种关联性并不显著。这表明，不同的心律失常类型可能具有不同的症状表现特征，因此在选择监测方式时，应考虑具体的诊断需求和心律类型。

研究还探讨了不同心律失常类型在长期监测中的检测情况。例如，房颤的检测率在症状频率较高的患者中显著提高，而在非每日症状患者中，房颤的检测时间更短。然而，对于其他类型如室性心动过速或房室传导阻滞，检测时间与症状频率之间的关系并不明显。这表明，某些心律失常可能更倾向于在较长的监测期间内被发现，而与症状频率无关。

此外，研究指出，长期连续监测的使用可以提高诊断的准确性，减少重复监测的需求，并降低整体医疗资源的使用。这些发现对于优化心律失常监测策略具有重要意义，尤其是在当前医疗成本不断上升的背景下。长期监测不仅能够提高诊断率，还可能减少不必要的医疗干预和费用。

综上所述，这项研究揭示了症状频率与心律失常检测之间的复杂关系。虽然症状频率较高的患者可能更容易报告心律失常事件，但首次检测到这些事件的时间仍然可能超过48小时。因此，仅依赖症状频率来选择监测方式可能并不足够，而应结合更全面的临床数据和监测技术的特点。此外，研究还强调了症状报告的局限性，提醒医疗工作者在解读患者报告时应保持谨慎，并考虑其他可能影响症状感知的因素。未来的研究应进一步探索如何优化监测策略，以提高心律失常的检测率和临床相关性。