《Human Immunology》：Immunological risk assessment for safety net kidney transplant Candidates: A case series
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肝移植后高敏患者安全网肾移植的免疫学风险评估：通过eplet分析确定可接受抗原，探讨肝移植对第三方抗体清除的影响。
Nicole Hayde | Dagny Von Ahrens | Enver Akalin | Taba Kheradmand
蒙特菲奥雷-爱因斯坦移植中心，纽约州布朗克斯，美国
摘要
在肝脏移植或同时进行肝脏和肾脏（SLK）移植后，移植前HLA供体特异性抗体（DSA）的减少是一个已知现象。然而，在高度敏感的患者中，肝脏移植后进行肾脏移植可能会增加免疫风险。对于那些在肝脏移植后需要第二个器官且具有强烈抗HLA抗体的患者，目前还没有关于如何避免这些抗体的共识。我们报告了一组4例高度敏感的肝脏移植受者的病例系列，他们需要进行“安全网”肾脏移植（snKT）。为了确定应避免哪些抗原，通过对移植前后抗体的详细分析发现，肝脏成功清除了与抗原相关的DSA；然而，第三方抗原相关的抗体仍然存在。由于文献中缺乏详细的抗原分析数据，肝脏在清除DSA与第三方抗原相关抗体方面的作用尚无定论。通过这种分析，我们可以更准确地识别出需要进行snKT的高风险抗体。
引言
对于长期透析和终末期肾病（ESRD）患者来说，同时进行肝脏和肾脏（SLK）移植与单独进行肝脏移植（LT）的生存益处已有充分描述[1]。自引入终末期肝病（MELD）评分系统用于器官分配以来，SLK移植的比例显著增加（从实施前的3%增加到实施后的11%），但对此缺乏明确的指导或监管[2]。为了解决SLK器官分配过程中的显著差异，并优先考虑肝脏移植后出现急性肾损伤（AKI）的患者，器官采购与移植网络（OPTN）于2017年8月实施了一项政策，即通过“安全网”机制优先将肾脏分配给那些在肝脏移植后出现肾功能衰竭的受者[[3], [4], [5]]。该政策确保了如果这些患者在肝脏移植后一年内慢性肾病（CKD）恶化或发展为ESRD，他们仍能够接受肾脏移植，同时避免了“安全网肾脏（snKT）”的过度使用，从而不影响其他需要单独进行肾脏移植的患者的移植机会。2023年，这一政策扩展到了其他实体器官，包括肺和心脏[6]。
众所周知，预先存在的供体特异性抗体（DSA）与肾脏移植受者的抗体介导的排斥反应（ABMR）增加和移植物预后不良有关[7]。然而，在肝脏移植或高度敏感的SLK移植受者中，即使交叉配型结果为阳性，预先存在的DSA也可能不会造成严重的病理反应，并且在肝脏移植后这些抗体往往会消失，急性排斥的发生率相对较低[[8], [9], [10]]。这些数据表明，肝脏移植物可以为来自同一供体的肾脏移植物提供免疫保护作用[11]。
虽然研究表明肝脏能够有效清除循环中的DSA，但对于肝脏移植后肾脏移植中抗体的风险评估和避免方法仍无共识，尤其是当肝脏和肾脏的供体不同时。这可能会给高度敏感的患者带来额外的挑战，因为肝脏移植物可能无法吸附针对第三方肾脏移植物的抗HLA抗体。Ramon等人[12]最近报道了一例高度敏感的SLK移植受者的病例，由于并发症不得不切除肝脏。切除肝脏后，原本被吸收的DSA再次强烈反弹。虽然进行了来自不同供体的第二次肝脏移植，但未能清除之前供体留下的DSA，导致移植的肾脏很快失功。这突显了评估肝脏移植后持续存在的第三方抗体的重要性，因为这些抗体更容易引发记忆性免疫反应。
本文描述了4例HLA抗体敏感的肝脏移植受者，他们被列入了“安全网”肾脏移植的候选名单。我们将讨论免疫风险的评估方法，包括基于抗原分析选择不可接受抗原的依据，以及LT受者中抗体减少的机制。
部分内容摘录
患者
2017年8月至2025年1月期间，我们机构共进行了383例单独的肝脏移植手术。其中只有11例（3%）患者符合“安全网”标准，并在肝脏移植后一年内被列入了肾脏移植的候选名单。在这11例患者中，有4例（36.4%）在肝脏移植前就存在I类和/或II类抗体，这些病例将在本系列研究中进行讨论。
诱导免疫抑制治疗包括使用巴利昔单抗和甲基泼尼松龙，但病例4仅使用了甲基泼尼松龙。
结果
患者的临床特征总结见表1。
本病例系列中讨论的4例“安全网”患者均为女性，年龄超过55岁，属于西班牙裔，且之前都经历过致敏事件，如妊娠（4例患者均有）和输血（2例患者）。患者的肝脏和肾脏疾病原因各不相同。其中1例患者接受了来自儿子的活体供体肝脏移植，其余患者接受了死亡供体的器官。
讨论
移植前的免疫风险评估需要了解患者通过血液制品、妊娠或之前的移植所导致的致敏历史，因为在评估时，一些患者可能被误认为是非敏感或低度敏感的。因此，由于某些致敏事件可能发生在移植候选之前的几十年，所以无法始终准确判断其致敏程度。2019年，风险评估（STAR）工作组提出了相关建议[7]。
作者贡献声明
Nicole Hayde：撰写——审阅与编辑、初稿撰写、数据分析、概念构思。Dagny Von Ahrens：撰写——审阅与编辑。Enver Akalin：撰写——审阅与编辑。Taba Kheradmand：撰写——审阅与编辑、初稿撰写、数据可视化、数据分析、概念构思。
利益冲突声明
作者声明他们没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文的研究结果。
