综述：针对HIV感染者中疑似涂片阴性的肺结核患者，基于经验的结核病治疗的有效性：一项系统叙述性回顾

《Immunobiology》：Effectiveness of empiric tuberculosis treatment for patients with presumptive smear-negative pulmonary TB among people living with HIV, a systematic narrative review.

结核病患者长期预后及影响因素研究。基于系统回顾分析，研究显示长期预后受患者基线疾病严重程度和干预措施显著影响。通过对比不同干预组临床数据，揭示在存在严重结核症状（如高热、呼吸困难、体重下降）患者中，早期经验性抗结核治疗可降低约17%的死亡率，而稳定期患者未显示显著益处。研究强调需建立风险分层模型指导临床决策。

　　

Sarah Althomali

沙特阿拉伯利雅得法赫德国王医疗城传染病研究奖学金

摘要：

引言

及时诊断和迅速开始治疗对于有效管理结核病至关重要，尤其是在艾滋病病毒（HIV）感染者（PLHIV）中。在这一特殊人群中，结核病的诊断延迟不仅会推迟适当治疗的开始，还会增加不良临床结果和结核病传播的风险。在资源有限的环境中，由于缺乏Xpert-MTB检测和分枝杆菌培养等先进的诊断手段，PLHIV患者的涂片阴性肺结核诊断存在明显滞后。经验性抗结核治疗是一种广泛采用的策略来应对这一挑战。然而，关于其对死亡率影响的研究却相对较少。鉴于这一知识空白，进行一项系统评价显得十分必要，以便为与PLHIV患者工作的医疗专业人员提供基于证据的管理策略。

方法

使用包括MEDLINE、EMBASE、SCOPUS、Cochrane图书馆和ClinicalTrials.gov在内的多个数据库，搜索截至2023年5月的相关文献。纳入了涉及HIV感染者和临床怀疑（但尚未确诊）肺结核的观察性和干预性研究。由于临床和方法学的异质性，采用了叙述性综合分析方法。研究结果根据经验性抗结核治疗对死亡率的影响进行了分类。

发现

搜索策略共识别出7项符合纳入标准的研究（共2,352名患者）。两项研究表明，接受经验性结核治疗的PLHIV患者的长期死亡率高于未接受治疗的患者。然而，这些患者大多处于HIV疾病较晚期，且更有可能患有结核病。其中仅有一项研究观察到死亡率显著增加（调整后的风险比：3.7，95%置信区间：92.2-6.3，P=0.115）。另一方面，两项研究表明，对于有严重结核病症状的患者，经验性治疗可能具有潜在益处，可使死亡率降低约17%（绝对风险降低：17%；95%置信区间：5.5%-29%；p=0.004）。而对于没有严重结核病症状且病情稳定的患者，经验性治疗并未观察到死亡率降低的效果。另一项针对重症HIV患者的研究显示，接受经验性治疗的组别死亡率数值上低于未接受治疗的组别，但未达到统计学显著性。

结论

经验性抗结核治疗对PLHIV患者的有效性仍不确定。本系统评价中包含的多项研究得出了相互矛盾的结果，这表明在资源有限的环境中管理结核病-HIV共感染具有复杂性。现有证据提示，在决定是否对PLHIV患者开始经验性抗结核治疗时需要进行风险分层。对于有危险信号的危重患者，经验性治疗可能降低死亡率，应立即实施；但对于临床状况稳定的患者，则应优先考虑进一步的诊断评估，避免使用经验性治疗。

引言

2020年，全球约有1000万人感染了结核病（TB），其中8.2%发生在HIV感染者（PLHIV）中^[1]。PLHIV患者患活动性结核病的风险是HIV阴性个体的20倍^[2]。此外，结核病占艾滋病相关死亡病例的三分之一^[2]。在一项针对35,845名HIV感染者的系统评价中，结核病是住院的主要原因（17.7%），且院内死亡率为24.9%^[3]。

在PLHIV患者中诊断结核病仍然具有挑战性，尤其是在HIV-TB负担较高的地区，45.8%的结核病病例在患者去世时仍未被诊断^[4]。涂片显微镜检查作为关键诊断工具，仅能检测出55%的PLHIV结核病病例^[5]。涂片阴性的结核病（占24-61%的病例）和肺外结核病导致诊断延迟（平均延迟120天），并且死亡率更高^[6],[7],[8]。涂片阴性结核病患者的死亡率是涂片阳性病例的两倍^[9]。虽然分子诊断工具（Xpert MTB检测）的敏感性约为89%，但在涂片阴性但分枝杆菌培养阳性的PLHIV患者中，其敏感性降至61%，仍有约40%的病例未被诊断^[10]。分枝杆菌培养仍是金标准，但需要数周时间（对于PLHIV患者来说时间更长），从而延误了这种致命疾病的治疗^[8],[11]。

为应对这些挑战，世界卫生组织（WHO）建议在HIV感染率高的地区，对临床怀疑为涂片阴性结核病的患者采用经验性抗结核治疗^[8]。然而，研究结果存在矛盾，一些研究表明经验性治疗有益于生存，而另一些则表明没有差异或甚至增加了死亡率。在资源有限的情况下，经验性抗结核治疗是一种可行的方法，但其缺点包括药物不良反应、成本增加以及可能误诊其他疾病^[12]。

本系统评价的目的是综合和解读当前关于对临床怀疑为涂片阴性肺结核的PLHIV患者开始经验性抗结核治疗的证据，重点关注其对死亡率的影响，以指导临床实践和政策制定。

方法部分

方法

通过系统搜索MEDLINE（PubMed）、EMBASE、Scopus、Cochrane图书馆和ClinicalTrials.gov等数据库，使用“HIV”、“结核病”和“经验性治疗”等关键词进行了相关研究检索（检索时间截至2023年5月）。纳入了涉及HIV感染者和临床怀疑（但尚未确诊）肺结核的成年患者的观察性和干预性研究。由于临床和方法学的异质性，采用了叙述性综合分析方法。

排除的研究

排除了研究预防性结核治疗或对CD4计数低的无症状PLHIV患者进行经验性治疗的研究（如REMEMBER^[13]和STATIS^[14]试验）。这些研究排除了那些结核病症状或体征检测呈阳性的患者。本评价专注于有明显症状且疑似活动性涂片阴性肺结核的患者。

纳入研究中的偏倚风险

使用Newcastle-Ottawa量表（NOS）对7项纳入研究的方法学质量进行了评估，结果存在显著差异（详见表2）。其中3项研究被评为“高质量”^{[19],[20],[21]，3项被评为“低质量”[16],[17]，1项回顾性单臂研究被评为“中等质量”[22]。最常见的偏倚来源是“根据疾病类型进行分层”。在所有研究中，临床医生更倾向于为病情较重的患者开具经验性抗结核治疗}

讨论

本评价全面总结了当前关于经验性抗结核治疗对临床怀疑但尚未确诊肺结核的PLHIV患者死亡率影响的证据。纳入的研究结果存在很大不一致性，一些研究表明经验性治疗可降低死亡率，而另一些研究则显示没有生存益处，甚至可能带来危害。

数据表明，死亡率结果取决于患者的具体情况

结论与临床意义

本系统评价强调了在资源有限地区管理疑似涂片阴性肺结核的PLHIV患者的复杂性，尤其是在先进快速诊断手段难以获得的地区。决定是否开始经验性抗结核治疗时，临床严重程度是一个重要因素。本评价支持根据风险进行分层处理的观点。

利益冲突声明

无

伦理审批声明

本叙述性评价不适用伦理审批要求。

写作过程中使用生成式AI和AI辅助技术的声明

在撰写本文时，作者使用了ChatGPT（OpenAI）辅助语言编辑和校对。使用该工具后，作者对内容进行了彻底审查、事实核查和必要修改，并对出版物的准确性和完整性负全责。

资助情况

无

利益冲突声明

作者声明不存在任何可能影响本文所述工作的已知财务利益或个人关系。